ОПЫТ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА В РОССИЙСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ИНСТИТУТЕ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМ. P.P. ВРЕДЕНА

Эндопротезирование голеностопного сустава относится к редким видам тотального замещения крупных суставов конечностей и используется лишь в единичных отечественных клиниках.

Повреждения голеностопного сустава занима­ют в зависимости от времени года первое—второе место среди травм крупных суставов. Некоторые авторы ставят тяжелые повреждения голеностоп­ного сустава на первое место среди причин выхода на инвалидность от травм опорно-двигательной системы и их последствий.

Успехи в области эндопротезирования тазобед­ренного и коленного суставов навели хирургов-ор­топедов на мысли о возможности выполнения вмес­то артродезирования артропластику голеностоп­ного сустава при его заболеваниях и последствиях травм. Результаты первых таких операций часто оказывались неудовлетворительными. Это было связано с особенностями сустава — меняющейся при движении его площадью, большой нагрузкой (четырехкратно превышающей массу тела паци­ента), тенденцией к дислокации и нестабильности протеза, преимущественно молодым возрастом па­циентов и соответственно их высокой активностью, а также с пренебрежением к биомеханике сустава со стороны хирургов и инженеров.

С момента первого эндопротезирования голе­ностопного сустава, выполненного в 1973 г., сме­нилось три поколения протезов. Первые два поколения имплантатов были двухкомпонентными, с цементной (первое поколение) и бесцемент­ной (второе) фиксацией. Эти поколения эндопротезов поставили больше вопросов, чем дали отве­тов. Из-за плохо сконструированных инструмен­тов для имплантации возникали технические сложности с установкой компонентов. Костный цемент, использовавшийся для фиксации, часто выдавливался за пределы эндопротеза во время его установки. При установке конструкций пер­вого поколения необходимо было резецировать сус­тавные поверхности на значительную глубину кости — в результате губчатая кость не могла обеспечить достаточную опору для костного це­мента, что приводило к миграции имплантатов в дистальный метаэпифиз большеберцовой кости и тело таранной кости. Кроме того, из-за малого объема мягких тканей, окружающих зону вме­шательства, и хирургической травмы затрудня­лось заживление послеоперационной раны. Эндопротезы следующего — третьего поколения оказались более совершенными.

К настоящему времени показания и противопо­казания к эндопротезированию голеностопного сус­тава сформулированы достаточно четко.



В ЦИТО проведены микробиологические исследо­вания, фистулография. Выявлена нестабильность обо­их компонентов эндопротеза. Произведена операция: удаление эндопротеза, резекционная секвестрнекрэктомия суставных концов тазобедренного сустава, дре­нирование раны, формирование неоартроза. На опера­ции обнаружен дефект дна вертлужной впадины. Про­ксимальный отдел бедра резецирован незначительно, большой вертел удалось сохранить. Конечность отве­дена на 45°, вертел подведен к крыше вертлужнои впа­дины. Установлены дренажи, рана ушита. Через 5 нед больной активизирован с костылями в ортопедической обуви. Укорочение конечности в положении отведения

составляло 8 см. Через 6 мес конечность постепен­но приведена в физиологи­ческое положение, укоро­чение составило 5 см. Больной передвигается са­мостоятельно в ортопеди­ческой обуви, с полной опорой на левую ногу (рис. 1,в, г).



Рентгеноконтроль выполняли ежемесячно. К 6-му месяцу в зоне неоартроза формировалась прочная рубцовая ткань, которая удерживала бедро в заданном положении. Кроме того, на рент­генограммах в области крыши вертлужной впа­дины часто определялось появление костных раз­растаний, образовывавших дополнительный упор для бедренной кости. По нашим наблюдениям, формирование опорного неоартроза возможно при резекции бедренной кости до межвертельной об­ласти с сохранением малого вертела, который обусловливает упор в вертлужную впадину, и при сохранности крыши самой вертлужной впадины. При более низких резекциях конечность остает­ся неопорной, полная нагрузка на нее возможна лишь в отдаленном периоде, в случае формиро­вания обширных костных разрастаний в области вертлужной впадины. Оставшееся укорочение ко­нечности после полного приведения ее в физио­логическое положение компенсировали — при желании пациента — удлинением голени или бед­ра дистракционным регенератом.

После удаления эндопротеза тазобедренного сустава нередко возникают проблемы, связанные с невозможностью создания упора для проксималь­ного отдела бедра и трудностью удержания бед­ренной кости в заданном положении. Это наблю­дается при диспластическом артрозе или после резекции по поводу остеомиелита, когда отсутству­ет крыша вертлужной впадины, а также при зна­чительном дефекте бедренной кости. В нашей кли­нике впервые для решения этой проблемы приме­нен аппарат Пичхадзе 3-й модели. Чрескостная фиксация позволяет удерживать бедро в задан­ном положении до образования плотных рубцов и таким образом способствует формированию нео­артроза. Другой положительный момент примене­ния аппарата состоит в том, что больного можно активизировать в ранние сроки, на 5-е сутки пос­ле операции.

Результаты

Из 7 пациентов с сохраненным эндопротезом рецидив свищей возник у 5; в 4 случаях это по­требовало повторного оперативного вмешатель­ства, закончившегося в 2 случаях удалением эндопротеза.

В группе больных, у которых было произведе­но удаление эндопротеза с последующим форми­рованием опорного неоартроза, отдаленные ре­зультаты изучены у 57 (80,2%) пациентов. Неудов­летворительных исходов не отмечено. У 43 (75,4%) больных констатирован хороший результат: пол­ностью опорная конечность с удовлетворитель­ной функцией, длительная ремиссия воспали­тельного процесса. У 14 (24,6%) пациентов резуль­тат расценен как удовлетворительный. У 11 из них получить полноценный опорный неоартроз не удалось из-за обширной резекции проксималь­ного отдела бедренной кости (10 см и более) или отсутствия выраженной крыши вертлужной впа­дины У 3 других пациентов формирование опор­ной конечности было достигнуто, но отмечались обострения остеомиелита и длительное функцио­нирование свищей; тем не менее боли у них были незначительными, пациенты передвигались само­стоятельно в ортопедической обуви, конечность фиксировалась ортезом.



Сохранные операции были выполнены у 7 пациентов молодого и среднего возраста (за исклю­чением одной больной) при стабильном положении компонентов имплантата. В одном случае эндопротез был сохранен у пожилой женщины — чтобы избежать затягивания операции и активизировать пациентку в более короткие сроки. При выполне­нии сохранных операций после иссечения свище­вых ходов, удаления грануляционной ткани вок­руг эндопротеза, секвестрнекрэктомии суставных концов в обязательном порядке меняли полиэти­леновый вкладыш, рану обильно промывали анти­септиками, осуществляли активное дренирование до троекратного получения «чистых» посевов из промывных вод.

У 71 больного эндопротез был удален. Опера­цию выполняли под наркозом, в положении паци­ента на здоровом боку. После прокрашивания сви­щевого хода раствором бриллиантового зеленого

по послеоперационному рубцу осуществляли дос­туп к эндопротезу с иссечением свища, иссекали все патологические прокрашенные ткани. После обнажения большого вертела оценивали состояние костной ткани. При невыраженном остеомиелити-ческом процессе большой вертел старались сохра­нить, резецируя лишь его верхушку с прикрепля­ющимися к ней мышцами. В последующем это об­легчало вправление бедра в вертлужную впадину. При наличии выраженного воспаления произво­дили обширную резекцию вертела, головку проте­за вывихивали в рану и удаляли. Извлекали бед­ренный компонент. Костную ткань проксимально­го отдела бедра резецировали в пределах относи­тельно здоровых тканей, при наличии костного це­мента последний удаляли с помощью долот, кост­ных ложек и рассверливанием. Костномозговой канал санировали. Затем удаляли вертлужный компонент эндопротеза. Ложе зачищали костными ложками, при наличии костного цемента удаляли его. Нередкими были случаи, когда имелся дефект дна вертлужной впадины.

Рану обильно промывали растворами антисеп­тиков. Проксимальный отдел бедренной кости вправляли в вертлужную впадину, при этом конечность отводили на 40-45° к оси туловища. Ассистент удерживал бедро в таком положении. К вертлужной впадине подводили трубчатый широкий дренаж, другую дренажную трубку ус­танавливали подфасциально, в толще мышечной ткани. Выполнение разного рода мышечной плас­тики для закрытия раны в условиях гнойной ин­фекции мы считаем противопоказанным, так как это может привести к усугублению инфекционно­го процесса. Для уменьшения остаточной полости рану ушивали послойно, глубокий слой швов де­лали также съемным. Рану прошивали в глубине, предпочтительно монофиламентными нитями, ко­торые выводили наружу кпереди от раны и завя­зывали на марлевом шарике или силиконовой трубке. Следующим рядом швов ушивали кожуи подлежащие ткани. Таким образом удавалось максимально уменьшить остаточную полость раны, а все швы являлись съемными, что позволяло не допускать развития лигатурных свищей в после­операционном периоде.



ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Рост числа хирургических вмешательств на та­зобедренном суставе в последние годы привел к значительному увеличению числа осложнений. В частности, частота инфекционных осложнений возросла до 5~6%, и это несмотря на приме­нение современных дезинфицирующих и антибак­териальных средств, усовершенствованных метал­локонструкций и техники оперативного вмеша­тельства. Инфекционные осложнения при эндопротезировании влекут за собой нестабильность эндопротеза. Первичная нестабильность имплан­тата, в свою очередь, ведет к развитию хроничес­кого остеомиелита костей, составляющих тазобед­ренный сустав, генерализации инфекции и в ко­нечном итоге — к инвалидизации больного, а иног­да и к летальному исходу. Подчас в результате операции эндопротезирования пациент не только не получает улучшения качества жизни, на что и направлено вмешательство, но и оказывается в более тяжелой ситуации, чем до операции.

По мнению многих авторов, причиной развития большинства инфекционных осложнений после эндопротезирования являются различные техни­ческие и тактические ошибки в лечении. Кроме того, выделяют факторы общесоматического ха­рактера, при наличии которых риск развития перипротезной инфекции достаточно высок. Для про­филактики осложнений немаловажное значение имеет правильная организация лечебного процес­са, грамотная антибиотикопрофилактика и реаби­литация.

В большинстве публикаций, посвященных проб­леме осложнений после эндопротезирования та­зобедренного сустава, анализируются причины осложнений, возможные ошибки при выполнении операции, вопросы профилактики. Работ же, в ко­торых рассматривались бы принципы лечения ин­фекционных осложнений, в первую очередь свя­занных с необходимостью удаления эндопротеза, послеоперационное ведение и реабилитация по­добных больных, мало. После удаления эндопро­теза пациент получает неопорную конечность. Восстановить ее функцию можно путем реэндопротезирования, однако риск его неудачного ис­хода в данной ситуации крайне высок. В этих ус­ловиях большое значение приобретают операции, направленные на создание опорной конечности без применения повторного протезирования, т.е. вмешательства, направленные на формирование опорного неоартроза.



Из 165 пациентов, которым был имплантирован гемипротез на базе биметрического бедренного компонента - Синко», умерли в стационаре 6 (3,2%). Причиной смерти в 3 случаях явилась острая сердечная недостаточность (диагноз клинический), в 1 случае — тромбоэмболия, в 2 — острый инфаркт миокарда. Пролежни наблюдались у 5 больных.

Из интраоперационных осложнений, повлиявших на сроки реабилитации пациентов, необходимо отметить раскалывание бедра III степени у 3 пациентов — им была произведена дополнитель­ная фиксация серкляжными швами. Глубокое на­гноение, потребовавшее удаления имплантата, имело место у 1 больного; в 3 случаях формирова­ния инфицированных гематом в ране процесс уда­лось купировать путем повторных хирургических обработок и рациональной антибиотикотерапии.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 2,5 лет изучены у 108 пациентов. Летальность в течение первого года составила 19,5% (умер 21 пациент). При оценке по d'Aubigne  отличный  результат констатирован у 12 (11,1%), хороший —у 49 (45,4%), удовлетворительный — у 37 (34,3%), плохой — у 10 (9,2%) больных. Причинами плохого

результата явились у б больных ухудшение соматического состояния, приведшее к значительному уменьшению мобильности, у 4 — боли в области тазобедренного сустава, возникшие в сроки от 2 мес до 1,5 лет с момента операции. Клиническое обследование этих пациентов (рентгенологическое обследование было невозможно из-за трудностей транспортировки) позволило предположить нали­чие нестабильности протеза.

Результаты эндопротезирования протезом ЯРТЭЗ» в сроки от 1 года до 3 лет изучены у 183 пациентов. Внутрибольничная летальность соста­вила 1,8%. Основной причиной смерти была тром­боэмболия легочной артерии. Летальность в тече­ние первого года после гемиартропластики составила 25,7%, что незначительно превышает ес­тественную убыль в данной возрастной группе. Хорошие и отличные результаты констатированы 7% пациентов. Гнойных осложнений не было. За время наблюдения ревизия выполнена у 1,5% палиентов. Показанием к ревизии явились стойкий болевой синдром, эрозии дна вертлужной впа­дины (глубоких протрузий не отмечено). Причи­ной их развития мы считаем ошибки в опреде­лении показаний к данному виду вмешательств и неправильную оценку предполагаемой активности пациентов в послеоперационном периоде. При ре­визионном вмешательстве выполнялась так назы­ваемая конверсионная артропластика — при ста­бильном бедренном компоненте удалялась головка гемипротеза и имплантировался вертлужный ком­понент цементной фиксации под головку 28 мм.



Гемиартропластика при переломах шейки бедренной кости

Широкое внедрение в повседневную клиничес­кую практику тотального эндопротезирования та­зобедренного сустава привело к резкому умень­шению числа операций гемиартропластики. В со­временной русскоязычной литературе, посвящен­ной вопросам эндопротезирования, тема гемипротезов практически не рассматривается. Однако, располагая опытом выполнения гемиартропласти­ки с 1976 г. (более 1000 операций), мы убежде­ны, что этой операции принадлежит весомое место в системе реабилитации пациентов с переломами шейки бедра. При оптимизации показаний, по на­шим данным, около 50% пациентов с рассматрива­емой патологией нуждаются именно в подобном вмешательстве. Основной проблемой является оп­ределение показаний и выбор протеза. Для этого с середины 90-х годов прошлого столетия мы пользу­емся системой клиники Lachey (табл. 1 и 2).



В 100 случаях были использованы имплантаты зарубежного производства, в том числе протезы цементной фиксации ССВ—CCA «Mathys» — у 40 пациентов, гибридные (чашка механическая, нож­ка цементируемая) RM- CCA «Mathys» — у 14. Эн-допротезы бесцементной фиксации (сочетание чашки RM с бедренными компонентами СВС, СВН и Isotitan «Mathys») установлены 15 больным, у 30 пациентов чашка RM сочеталась с ножкой дисталь­ной фиксации отечественного производства. Одно­му больному имплантирован бесцементный протез производства «Endoprothetic».

При стандартно выполненной имплантации эндопротеза на следующий день после операции па­циентам разрешали движения в коленном и тазобедренном суставах, на 3—5-й день рекомендовали ходьбу с костылями. При применении протезов цементной фиксации сразу разрешали полную на­грузку, при использовании механических или гиб­ридных имплантатов полную нагрузку рекомен­довали не раньше чем через 3 мес после операции. Рентгенологический контроль проводили в сроки 3, 6, 12 мес и далее 1 раз в год, если пациента не беспокоили боли. В течение первых 6 мес рекомен­довали избегать сгибания в тазобедренном суставе под углом более 90°. Пациентам не разрешали класть ногу на ногу, самостоятельно надевать нос­ки и обувь, садиться на низкие стулья.

Внутрибольничная летальность после тоталь­ного замещения тазобедренного сустава составила 2% (умерли 8 пациентов). Причиной смерти явились в 3 случаях тромбоэмболия легочной артерии, в 2 — острая сердечная недостаточность, в 2 —  глубокие пролежни, вызвавшие септическое со­стояние, в 1 случае — полиорганная недостаточ­ность на фоне тяжелой сопутствующей патологии.

Из осложнений в раннем послеоперационном периоде наиболее часто встречались вывихи бед­ренного компонента эндопротеза, отмеченные у 21 (5,2%) больного. Причинами вывихов были нару­шение пациентами двигательного режима — в 14 случаях, мышечный дисбаланс при эндопротези-ровании, выполненном в поздние сроки после трав­мы, — в 5, ошибки в ориентации компонентов про­теза — в 2. У 8 больных произведено закрытое вправление, у остальных — ревизия эндопротеза с периориентацией его компонентов либо увеличе­нием вертельно-ацетабулярного расстояния за счет использования более длинной шейки.



ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

 Широкое внедрение эндопротезирования тазобедренного сустава в повседневную клиническую  практику коренным образом изменило отношение ортопедов к лечению переломов шейки бедренной кости. Утратил свою актуальность тезис «сраще­ние перелома шейки бедра любой ценой». Приме­нение современных тотальных протезов и в пока­занных случаях — гемипротезов позволяет в ко­роткие сроки восстановить прежнее качество жиз­ни пациентов.

В клинику травматологии и ортопедии, обслу­живающую взрослое население 650-тысячного города Ярославля, ежегодно госпитализируется 200-220 пациентов с переломами шейки бедрен­ной кости. Мы добились максимальной госпитали­зации пациентов с переломами проксимального сегмента бедренной кости в пределах города. Пос­ле обследования неоперабельными признаются только 3,75% больных.

Выбор тактики лечения — остеосинтез или эндопротезирование определяется видом перелома, возрастом пациента и сроками после получения травмы. При аддукционных переломах пациентам моложе 60 лет мы выполняем остеосинтез по АО тремя канюлированными винтами. Пострадав­шим старше 60 лет считаем показанным эндопротезирование. При абдукционном переломе больным моложе 60 лет производим остеосинтез, лицам старше 60 лет разрешаем ходьбу с костылями и нагрузку. В случае появления смещения отломков выполняем эндопротезирование. Имеет значение и стабильность перелома. Если после репозиции на операционном столе выявляется дефект шейки, остеосинтез перелома будет несостоятельным, и с согласия больного, полученного до операции, мы переходим на эндопротезирование.

За последние 5 лет остеосинтез произведен 18,5% больных, тотальное замещение сустава — 30,5%, гемиартропластика — 51%.



Тем не менее необходимо отметить, что, по на­шим наблюдениям, ацетабулярный компонент screw-cup даже с 3 отверстиями не может оста­ваться остеоинтегрированным более 9-10 лет. Учи­тывая это, мы с января 2003 г. начали применять ацетабулярный компонент с фиксацией press-fit (3-я группа), где площадь структурирования за­нимает всю поверхность тазового компонента. В дне чашки имеются 3 отверстия для винтов, использу­емых с деротационной целью, головки винтов за­крывают кость, препятствуя ее контакту с поли­этиленом. Следует сказать, что необходимо произ­водить ацетабулярные компоненты и без отвер­стий: в случае хорошего качества кости такие ком­поненты могут применяться и без винтов. Толщи­на металлической чашки уменьшена по сравнению со старой моделью — это позволяет использовать более толстый полиэтиленовый вкладыш, который может прослужить дольше при его среднем еже­годном износе в 0,1-0,2 мм.

С декабря 2004 г. в отделении начато примене­ние бедренного компонента «Стела» дистальной фиксации из титанового сплава (4-я группа). Вся поверхность ножки структурирована путем обра­ботки двуокисью алюминия. Благодаря своей фор­ме ножка обладает хорошими деротационными свойствами, кроме того, при ее имплантации мень­ше травмируется костномозговой канал бедренной кости. Ножка полностью не заполняет костномоз­говое пространство, меньше повышается внутрикостное давление.

При имплантации эндопротезов «ЭСИ» 3-го и 4-го поколений получены достаточно хорошие кли­нические результаты, случаев нестабильности не выявлено. Сроки наблюдения в этих группах пока невелики, но данные литературы, клинико-рент-генологическая картина на момент последних ос­мотров, теоретические предпосылки дают основа­ния надеяться на более длительную службу этих модификаций, сопоставимую с современными ми­ровыми стандартами.