«Стандартное» эндопротезирование. При ус­тановке эндопротеза руководствовались рекомен­дациями фирмы-производителя («Zimmer» или «Stryker»). Осуществляли медиальный парапа-теллярный доступ к коленному суставу, надко­ленник смещали в сторону и отворачивали. Про­изводили медиальный или латеральный релиз (выделение, освобождение боковых связок) — в зависимости от характера деформации колен­ного сустава. Опил бедренной и большеберцовой кости после резекции поверхности надколенника выполняли под размеры устанавливаемых на ак-рилцемент компонентов протеза по направителям и шаблонам (рис 2).

Эндопротезирование с использованием нави­гации. Операцию начинали с небольших разрезов для установки вкручиваемых в бедренную и большеберцовую кости кортикальных 3-миллиметровых стержней — пинов, на которых фиксирова­лись датчики для обеспечения связи с компьюте­ром и согласования компьютерной программы с анатомическими костными структурами. Во вре­мя ротации бедра производили кинематический анализ для определения центра вращения головки бедренной кости. Все требуемые по шаблонам опилы костей выполняли под контролем компьютера, который подсказывал результирующую правиль­ную ориентацию компонентов (рис. 3).



Материалы и методы

В исследование включено 486 больных, опери­рованных в период с 2000 по 2004 г. Показанием к операции послужили хронические заболевания тазобедренных суставов или последствия травмы. Больные с диспластическим коксартрозом соста­вили 75,5%, с асептическим некрозом головки бед­ренной кости — 12%, с ложными суставами шейки бедра — 6%, с другими видами патологии — 6,5%. Среди пациентов преобладали женщины — 60,6%, мужчин было 39,4%. Подавляющее большинство пациентов относились к средней и старшей воз­растным группам. Всем больным было выполнено первичное тотальное эндопротезирование тазобед­ренного сустава протезами разных фирм.

Исследование показателей системы гемостаза проводилось у больных до операции и после нее на 1, 2-3, 4-5, 6-8, 9-11 и 12-15-е сутки. После опе­рации оно выполнялось на фоне применения низ­комолекулярных гепаринов. Кровь для исследова­ния брали из вены в вакуумную пробирку с 3,8% (0,129 М) раствором цитрата натрия в соотноше­нии 1:9 к забираемой крови. Богатую тромбоцитами плазму для исследования агрегации тромбо­цитов получали при центрифугировании крови в течение 6 мин со скоростью 1000 об./мин (уско­рение 150 g). Показатели коагуляционного гемо­стаза, фибринолиза и активность естественных антикоагулянтов исследовали в бедной тромбоци­тами плазме, для получения которой кровь цент­рифугировали со скоростью 3000 об./мин (1200 g) в течение 15 мин.

Количество тромбоцитов подсчитывали под микроскопом в окрашенном мазке периферичес­кой крови или автоматически на гематологичес­ком анализаторе SWELAB АС 920 в венозной кро­ви, стабилизированной К3 ЭДТА. Их агрегационную функцию исследовали по методу Born на агрегометре АР 2110 фирмы «СОЛАР». В качестве индукторов агрегации использовали ристоми-цин (15 мкг/мл) и аденозиндифосфат — АДФ (5 мкмоль/мл).

Оценку активности плазменных факторов сис­темы гемостаза проводили с помощью унифици­рованных методов. С использованием реагентов фирмы «Stago» на автоматическом коагулометре STA Compact фирмы «Roche» (Франция) опреде­ляли: активированное частичное тромбопластино-вое время (АЧТВ), протромбиновое время с расче­том протромбина по Quick и международное нор­мализованное отношение (MHO), концентрацию фибриногена по Clauss, тромбиновое время, актив­ность системы протеина С клотинговым методом; активность антитромбина III, плазминогена и аль-фа-2-антиплазмина оценивали амидолитически, концентрацию Д-димеров — методом иммунотур-бидиметрии. Определяли также концентрацию ра­створимых комплексов фибринмономера (РКФМ) в ортофенантролиновом тесте и общую активность фибринолитической системы в тесте ХПа-зависимого фибринолиза.

Всем больным после операции вводился низко­молекулярный гепарин — фраксипарин («Sanofi»). В случае снижения после операции уровня анти­тромбина III ниже нормальных значений произво­дилась трансфузия свежезамороженной плазмы.



ОЦЕНКА БЛИЖАЙШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ПРИМЕНЕНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ НАВИГАЦИИ

Методика тотального эндопротезирования ко­ленного сустава с использованием компьютерной навигации еще очень молода (со времени появления компьютерного обеспечения при операциях у больных ортопедического профиля прошло всего около 10 лет) и пока не нашла широкого при­менения в ортопедических клиниках России. По данным литературы, этот метод активно внед-ряется за рубежом и имеет ряд преимуществ. На-вигация уменьшает потенциальный риск непра­вильной установки компонентов эндопротеза. При «стандартном» эндопротезировании слож­ность состоит прежде всего в корректном выпол­нении опила суставных концов под компоненты имплантата относительно механической оси конеч­ности с компенсацией варусной или вальгусной деформации, ротации или наклона плато большеберцовой кости. Правильная ориентация в пространстве достигается за счет грамотного пред­операционного планирования, использования шаблонов, применения направителей по ходу опе­рации и опыта хирурга-ортопеда. Навигационная компьютеризованная система, основанная на ком­пьютерном сканировании анатомических обра­зований, обеспечивает более четкую ориентацию в трехмерном пространстве при установке эндо-протеза и позволяет выверенно и точно произвести требуемые опилы суставных поверхностей [3]. Правильная установка компонентов эндопротеза является необходимым условием его долговечной стабильности и уменьшает износ имплантата.

В Московском центре эндопротезирования кос­тей и суставов на базе Городской клинической больницы им. СП. Боткина компьютерная навига­ция при тотальном эндопротезировании коленного сустава используется более года. Целью настоя­щего исследования была сравнительная оценка ближайших результатов данного вида операций, выполненных с применением и без применения компьютерной навигации.

Материалы и методы

В исследование включены 53 пациента, из них у 28 эндопротезирование коленного сустава было произведено с использованием компьютерной на­вигации Stryker Navigation System (основная груп­па), у 25 — «стандартным» методом (контрольная группа). Проанализированы результаты лечения на протяжении 6 мес после операции.

При обращении больных в клинику оценивали функциональное состояние коленного сустава, ори­ентируясь на шкалу Oxford-12 Item Knee Score [Dawson J. и соавт., 1998]. Учитывали (в баллах) болевые ощущения, объем движений в суставе, стабильность (максимальная подвижность в опре­деленной позиции), функциональные возможнос­ти сустава. Различий в клинической картине у больных основной и контрольной групп практичес­ки не было.