ПОГРУЖНОЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

Нестабильные повреждения таза являются тя­желой шокогенной травмой, непосредственно вли­яющей на жизненный прогноз пострадавшего. У 62-87% пациентов они наблюдаются в рамках политравмы. В лечении таких пострадав­ших выделяют следующие этапы: реанимационный, профильный клинический, реабилитационный. Задача реанимационного этапа — экстренная фик­сация нестабильных фрагментов тазового кольца для остановки жизнеугрожающего кровотечения из сосудов губчатой кости и венозной пресакральной сети, создания условий для лечения внетазовых повреждений и облегчения ухода за пострадавшим. Для фиксации тазового кольца наиболее прос­тым, надежным и технически несложным способом является применение стержневых аппаратов на­ружной фиксации (АНФ). Задача второго (профиль­ного клинического) этапа лечения — анатомичес­кое восстановление таза, без чего невозможны пол­ноценная реабилитация пострадавшего на третьем (реабилитационном) этапе, достижение хорошего функционального результата. Неустраненные деформации таза приводят более чем у 66% пост­радавших к стойкой инвалидизации.

Добиться точной репозиции отломков и их ста­бильной фиксации позволяет погружной остеосин­тез специальными пластинами. В нашей стране до настоящего времени внеочаговый остеосинтез при повреждениях таза зачастую считается без­альтернативным методом на всех этапах лечения. Однако он имеет существенные недостатки, явля­ется технически сложным, выполнение его зани­мает много времени. Существует опасность разви­тия воспаления в области введения фиксирующих элементов, их расшатывания и, как следствие, по­тери стабильности фиксации. Внешняя конструк­ция (особенно фиксирующая задний комплекс таза) очень громоздка, создает сложности укладки боль­ного в кровати, затрудняет уход за тяжелопострадавшими и резко снижает качество жизни пациентов.

В лечении нестабильных повреждений тазово­го кольца до сих пор остается много спорных и нерешенных вопросов, к числу которых относятся показания к тому или иному методу лечения, сро­ки и методы оперативного лечения, выбор фикса­тора и оптимального доступа при множественных повреждениях таза.

Результаты и обсуждение

Результаты лечения оценивали следующим образом:

хороший результат — отсутствие боли и со­судисто-неврологических нарушений, конечности одинаковой длины, отсутствие косметического де­фекта, полное восстановление движений в суста­вах (возможна слабо выраженная атрофия мягких тканей); рентгенологически: полная консолидация отломков без деформации или с незначительной осевой деформацией, не нарушающей функцию конечности;

удовлетворительный результат — наличие непостоянных болей или парестезии, укорочение поврежденной конечности не более 1 см, незначи­тельный косметический дефект и слабо выражен­ная атрофия мягких тканей, компенсированное ог­раничение функции суставов и конечности; рентгенологически: замедленная консолидация отлом­ков с умеренной деформацией, остеопороз;

неудовлетворительный результат — боли периодического или постоянного характера, про­явления сосудисто-неврологических нарушений, выраженная деформация и укорочение конечнос­ти до 2 см и более, атрофия мягких тканей, огра­ничение движений в суставах с нарушением функ­ции конечности, консолидация отломков с выра­женной угловой деформацией, смещением по дли­не 2 см и более, несросшийся перелом, ложный сустав, остеомиелит.

Из табл. 2 видно, что в 1-й группе хорошие и удовлетворительные результаты лечения полу­чены на 63 (92,6%) сегментах у 48 (90,6%) больных. У 5 (9,4%) пациентов результат оказался неудов­летворительным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ

Переломы костей являются самыми частыми повреждениями, в структуре сочетанных и мно­жественных травм они составляют до 86%. Лечение переломов при сочетанной и множе­ственной травме у взрослых в основном хирурги­ческое. Что касается тактики лечения этих по­вреждений у детей, то она до сих пор вызывает споры. Считают, что анатомо-физиологические особенности детского организма позволяют лечить переломы конечностей при сочетанной и множе­ственной травме консервативными методами с хорошим результатом. Вместе с тем в пос­ледние годы наблюдается увеличение числа сто­ронников оперативного лечения. По их мнению, лечение переломов при сочетанной и множествен­ной травме у детей должно быть активным. Та­кой подход они обосновывают некоторыми осо­бенностями данного вида травмы. Во-первых, каждое из повреждений усугубляет тяжесть об­щей патологической ситуации и каждое конкрет­ное повреждение при сочетанной травме проте­кает тяжелее за счет патологической афферен-тации с места перелома. Во-вторых, раннее восстановление анатомической целостнос­ти поврежденных костей позволяет осуществлять активный уход за больным и эффективное лече­ние других поврежденных органов, гарантирует анатомическую репозицию и возможность ран­него восстановления функции.

Основная задача хирургического вмешательства на костях при сочетанной и множественной трав­ме у детей — обеспечение быстрой, атравматичной и стабильной фиксации отломков. Для этой цели большинство авторов предпочитают исполь­зовать аппараты внешней фиксации. Пре­имуществами остеосинтеза аппаратами внешней фиксации являются минимизация хирургической травмы (уменьшение площади контакта имплантата с костью), быстрота наложения, что сокраща­ет продолжительность операции, надежная фик­сация отломков с возможностью ранней функцио­нальной нагрузки на конечность, облегчение ухо­да за ранами при открытых переломах и ожогах. Однако зарубежные авторы подчер­кивают, что при выполнении остеосинтеза костей конечностей у детей необходимо учитывать возраст больного, локализацию и характер перелома. При этом для диафизарных переломов бедра и кос­тей предплечья оптимальным является интрамедуллярный остеосинтез, для переломов плечевой кости, костей голени и таза — остеосинтез аппа­ратами внешней фиксации.

Целью настоящей работы было определение эффективности хирургического лечения перело­мов костей у детей при сочетанной и множествен­ной травме.

Приведем несколько клинических наблюдений.

Больная Х.,64 лет, в октябре 2006 г. в результате дорожно-транспортного происшествия получила открытый перелом обеих костей правой голени. В лечебном учреж­дении по месту жительства после заживления раны произ­веден накостный остеосинтез большеберцовой кости. В отдаленном послеоперационном периоде произошло нагноение раны, по поводу чего там же выполнена некрэктомия с удалением пластины. Однако рана не зажила, раз­вился хронический остеомиелит с постепенно нарастаю­щей деструкцией кости (рис. 6, а).

В нашей клинике, учитывая наличие трофической раны, решено первым этапом произвести остеонекрэктомию с эндостальной декортикацией отломков и вре­менной фиксацией их импровизированным стержневым аппаратом (рис. 6,б) для технического упрощения не­свободной кожной пластики, планируемой вторым эта­пом. В конце операции костный дефект заполнен коллостом, пропитанным раствором антибиотика (в соответ­ствии с результатами определения чувствительности микрофлоры). В рану введено 30 мг сухого вещества кристаллического химотрипсина. В послеоперационном периоде костная рана постепенно покрылась грануляци­онной тканью, наблюдался интенсивный процесс эпителизации, развивавшийся с ее краев. В связи с этим на 14-е сутки после операции временная фиксация стерж­невым аппаратом заменена на окончательную фиксацию аппаратом Илизарова. От планировавшейся кожной плас­тики отказались (перед выпиской больной рана зажила полностью). Спустя 2 мес отмечены первые признаки за­мещения дефекта большеберцовой кости новообразующейся костной тканью (рис. 6,в). Сращение в аппарате Илизарова с восстановлением целости кости наступило к 6 мес (рис. 6, г). Результат лечения через 11 мес пред­ставлен на рис. 6,д.

Больной Б., 48 лет, в августе 2002 г. получил сочетанную травму с оскольчатым переломом проксималь­ной трети правой голени. Лечение осложнилось форми­рованием гипотрофического ложного сустава большебер­цовой кости, по поводу чего в лечебном учреждении по месту жительства была произведена костная аутоплас­тика с остеосинтезом пластиной. Сращения отломков не наступило, через 8 мес после операции произошел пе­релом металлоконструкции (рис. 7, а).

В нашей клинике 3.11.03 произведена операция по разработанному способу с мостовидной фиксацией боль­шеберцовой кости рессорной пластиной (рис. 7, б). Сра­щение отломков достигнуто через 4 мес (рис. 7, в). Окон­чательный результат лечения через 2 года после опера­ции представлен на рис. 7, г.

Результаты и обсуждение

При комплексном исследовании микроциркуля­ции поврежденного сегмента конечности у паци­ентов с разными видами ложных суставов в боль­шинстве случаев были обнаружены ее нарушения той или иной степени выраженности, что вполне согласуется с данными других авторов. Нару­шения микроциркуляции отмечались и при лож­ных суставах, не осложненных остеомиелитическим процессом, но возникших в результате тяже­лой травмы. Исходя из этого, многие авторы небез­основательно выделяют нарушения микроцирку­ляции как одну из главных причин блокирования сращения отломков и решают данную проблему путем применения различных способов трансплан­тации васкуляризованных комплексов аутотканей.

Однако, сопоставляя данные, полученные при измерении периферического кровообращения не­прямыми методами, с результатами сцинтиграфии, мы обратили внимание на то, что на фоне общих нарушений микроциркуляции тканей всег­да выявлялось повышенное накопление радио­фармпрепарата в зоне как гипертрофического, так и гипотрофического ложного сустава (рис. 1). С другой стороны, как показывает наш опыт, при выполнении хирургического вмешательства плотные, фиброзно-измененные ткани в зоне ложного суста­ва при мобилизации всегда интенсивно кровоточат, тог­да как магистральные сосу­ды при их выделении для подготовки к микроанастомозированию часто на доста­точно большом протяжении уплотнены и имеют низкую интенсивность кровотока.

Таким образом, нарушение микроциркуляции повреж­денного сегмента конечности как элемент нейродистрофического синдрома при ложном суставе не является главным фактором, блокирующим костное сращение патологически измененных отломков.

При анализе результатов традиционных костно-пластических восстановительных операций с учетом рентгенологических и морфологических данных, полученных в нашем исследовании, об­наружено, что в условиях стабильной фиксации и удовлетворительного стояния отломков неудов­летворительные исходы лечения находятся в пря­мой связи с выраженностью склероза костной ткани в зоне ложного сустава.

ЭНДОСТАЛЬНАЯ ДЕКОРТИКАЦИЯ КАК ВАЖНЕЙШИЙ ФАКТОР ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТЯЖЕЛОЙ СКЕЛЕТНОЙ ТРАВМЫ С НАРУШЕНИЕМ КОСТНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ

Актуальность проблемы лечения посттравматических нарушений костной регенерации остает­ся высокой и сегодня в значительной мере опреде­ляется увеличением доли тяжелой и сочетанной травмы в структуре травматизма. В стационарах пострадавшие с политравмой составляют от 20 до 25 %. летальность при таких повреждениях дости­гает 40%. Первичная инвалидность вследствие травм и заболеваний костно-мышечной системы занимает третье место после инвалидности вслед­ствие болезней органов кровообращения и злока­чественных новообразований и имеет тенденцию к омоложению».

Высокую частоту несращения костей и образо­вания ложных суставов можно однозначно связать с качественно иным состоянием местных тканей и организма в целом при тяжелых изолированных и множественных повреждениях. Местные измене­ния характеризуются развитием нейродистрофического синдрома, проявляющегося снижением уровня магистрального и коллатерального крово­тока, повышением тонуса сосудистой стенки, на­рушениями микроциркуляции, асимметрией кро­вотока со снижением его скоростных характерис­тик, а также выраженным преобладанием актив­ности симпатического звена и напряжением систем регуляции. Общие изменения заключаются в специфических сдвигах иммунного статуса.

В результате общих и местных изменений в от­даленном периоде лечения множественной и сочетанной травмы даже при применении чрескостного внеочагового остеосинтеза, отличающегося ма­лой травматичностью и высокой стабильностью фиксации отломков, почти у трети больных отме­чается замедленная консолидация перелома. При развитии ложного сустава формируется слож­ное патологическое состояние, получившее в ли­тературе название «болезнь ложного сустава». Оно характеризуется хроническим изменением направ­ленности репаративного процесса в сторону хондрогенеза и десмогенеза, облитерацией костно-мозгового канала с нарушением интрамедуллярного кровоснабжения, а также склерозированием кон­цов отломков на фоне остеопороза кости в целом. Ограничение функциональной нагрузки, в свою очередь, приводит к атрофии окружающих область перелома тканей поврежденной конечности и к развитию вторичных проявлений нейродистрофического синдрома.