2. Эндостальная декортикация

Результаты и обсуждение

При комплексном исследовании микроциркуля­ции поврежденного сегмента конечности у паци­ентов с разными видами ложных суставов в боль­шинстве случаев были обнаружены ее нарушения той или иной степени выраженности, что вполне согласуется с данными других авторов. Нару­шения микроциркуляции отмечались и при лож­ных суставах, не осложненных остеомиелитическим процессом, но возникших в результате тяже­лой травмы. Исходя из этого, многие авторы небез­основательно выделяют нарушения микроцирку­ляции как одну из главных причин блокирования сращения отломков и решают данную проблему путем применения различных способов трансплан­тации васкуляризованных комплексов аутотканей.

Однако, сопоставляя данные, полученные при измерении периферического кровообращения не­прямыми методами, с результатами сцинтиграфии, мы обратили внимание на то, что на фоне общих нарушений микроциркуляции тканей всег­да выявлялось повышенное накопление радио­фармпрепарата в зоне как гипертрофического, так и гипотрофического ложного сустава (рис. 1). С другой стороны, как показывает наш опыт, при выполнении хирургического вмешательства плотные, фиброзно-измененные ткани в зоне ложного суста­ва при мобилизации всегда интенсивно кровоточат, тог­да как магистральные сосу­ды при их выделении для подготовки к микроанастомозированию часто на доста­точно большом протяжении уплотнены и имеют низкую интенсивность кровотока.

 

 

Таким образом, нарушение микроциркуляции повреж­денного сегмента конечности как элемент нейродистрофического синдрома при ложном суставе не является главным фактором, блокирующим костное сращение патологически измененных отломков.

При анализе результатов традиционных костно-пластических восстановительных операций с учетом рентгенологических и морфологических данных, полученных в нашем исследовании, об­наружено, что в условиях стабильной фиксации и удовлетворительного стояния отломков неудов­летворительные исходы лечения находятся в пря­мой связи с выраженностью склероза костной ткани в зоне ложного сустава. В подобной ситуации, с одной стороны, существенно снижается перфу­зия крови в кости при высокой компактизации последней, а с другой — значительно увеличива­ется время резорбции и перестройки патологически измененной костной ткани в процессе сраще­ния отломков.

В таких условиях ключевым звеном эффектив­ности сращения кости при ложных суставах становится воздействие на патологичес­ки измененные костные тка­ни с целью уменьшения их объема в сочетании с локаль­ным стимулирующим воздей­ствием на остеогенез для ус­корения и оптимизации репаративных процессов.

Известно, что физиологи­ческой особенностью сосудис­того строения компактной кос­ти диафиза является его пре­имущественное (на 2/3 диа­метра) кровоснабжение из системы a. nutritia. Учиты­вая это, мы для решения по­ставленной задачи модифи­цировали способ операции, основанный на внутренней (эндостальной) декортикации, разработанный на кафедре травматологии, ортопедии и пенным восстановлением единой системы интрамедуллярного кровоснабжения.

В созданных условиях, направленных на раз­витие активного ангиогенеза, применение плот­ных тканей для замещения эндостального кост­ного дефекта (таких как костные трансплантаты) может уменьшить объем образующейся сосудис­той сети и замедлить васкуляризацию отломков. Именно поэтому мы остановили свой выбор на материале «Коллост», имеющем форму пластич­ных жгутиков или шариков, которыми можно рыхло заполнить костную полость, и обладающем недлительными сроками элиминации, что важно для своевременного замещения материала новообразующейся костной тканью. При ложных сус­тавах, не осложненных остеомиелитом, для уси­ления костеобразования за счет остеоиндукции мы добавляли к структурно сохраненному колла­гену с его остеокондуктивными свойствами не­большое количество аутогенной костной струж­ки, полученной при выполнении эндостальной декортикации.

После восстановления физиологической оси кости, точной репозиции и стабильной фиксации отломков при отрицательной внутрикожной пробе на кристаллический химотрипсин осуществляли хорошо зарекомендовавшую себя в наших иссле­дованиях  ферментную стимуляцию регенера­ции тканей в области ложного сустава.

Таким образом, разработанный способ включа­ет воздействие на различные, наиболее важные факторы, способствующие восстановлению и оп­тимальному течению репаративной регенерации кости. Результаты его клинического применения при тяжелых последствиях скелетной травмы пол­ностью подтвердили наши предположения и дали основание постепенно, по мере накопления опыта отказаться как от свободной костной пластики, так и от микрохирургической трансплантации васкуляризованных комплексов тканей.

Анализ сроков сращения отломков в зоне лож­ного сустава показал их статистически значимое (р<0,05) сокращение по сравнению с таковыми при костно-пластических операциях без декортикации отломков с приближением к срокам заживления кости после перелома (рис. 5).

 

 

Достоверных различий в исходах лечения пред­ложенным методом при разных видах ложных сус­тавов мы не обнаружили. Сращение было достиг­нуто при гипертрофических ложных суставах в 97,8% случаев, при гипотрофических — в 97,6%, при ложных суставах с дефектом кости — в 92,3%. На наш взгляд, это является еще одним подтверж­дением правильности выделения значительных склеротических изменений концов отломков (при достигнутой их точной репозиции и надежной фик­сации) как одной из главных причин блокирова­ния сращения кости.