1. Повреждение тазового кольца
ПОГРУЖНОЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
Нестабильные повреждения таза являются тяжелой шокогенной травмой, непосредственно влияющей на жизненный прогноз пострадавшего. У 62-87% пациентов они наблюдаются в рамках политравмы. В лечении таких пострадавших выделяют следующие этапы: реанимационный, профильный клинический, реабилитационный. Задача реанимационного этапа — экстренная фиксация нестабильных фрагментов тазового кольца для остановки жизнеугрожающего кровотечения из сосудов губчатой кости и венозной пресакральной сети, создания условий для лечения внетазовых повреждений и облегчения ухода за пострадавшим. Для фиксации тазового кольца наиболее простым, надежным и технически несложным способом является применение стержневых аппаратов наружной фиксации (АНФ). Задача второго (профильного клинического) этапа лечения — анатомическое восстановление таза, без чего невозможны полноценная реабилитация пострадавшего на третьем (реабилитационном) этапе, достижение хорошего функционального результата. Неустраненные деформации таза приводят более чем у 66% пострадавших к стойкой инвалидизации.
Добиться точной репозиции отломков и их стабильной фиксации позволяет погружной остеосинтез специальными пластинами. В нашей стране до настоящего времени внеочаговый остеосинтез при повреждениях таза зачастую считается безальтернативным методом на всех этапах лечения. Однако он имеет существенные недостатки, является технически сложным, выполнение его занимает много времени. Существует опасность развития воспаления в области введения фиксирующих элементов, их расшатывания и, как следствие, потери стабильности фиксации. Внешняя конструкция (особенно фиксирующая задний комплекс таза) очень громоздка, создает сложности укладки больного в кровати, затрудняет уход за тяжелопострадавшими и резко снижает качество жизни пациентов.
В лечении нестабильных повреждений тазового кольца до сих пор остается много спорных и нерешенных вопросов, к числу которых относятся показания к тому или иному методу лечения, сроки и методы оперативного лечения, выбор фиксатора и оптимального доступа при множественных повреждениях таза.
Материалы и методы
В отделении сочетанной и множественной травмы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 1997 по 2008 г. оперированы 322 пострадавших с переломами костей и разрывами сочленений таза. Виды повреждений таза представлены в табл. 1.

Переломы типа А специального оперативного лечения на реанимационном этапе не требовали. При переломах типа В и С на реанимационном этапе для стабилизации таза у 153 пострадавших был применен стержневой АНФ, у 146 — скелетное вытяжение за мыщелки бедра. Стержневой АНФ накладывался в сроки 1~2,5 ч с момента поступления пострадавшего.
На профильном клиническом этапе для погружного остеосинтеза использовались различные фиксаторы в зависимости от характера повреждений (табл. 2). Предоперационное обследование пациентов включало рентгенографию таза в прямой, краниальной и каудальной проекциях и компьютерную томографию с 3D реконструкцией.

Из 153 пациентов, которым на реанимационном этапе был наложен стержневой АНФ, у 16 (10,4%) больных с повреждением уретры и мочевого пузыря метод наружной фиксации остался основным и в дальнейшем. У остальных пострадавших на профильном клиническом этапе лечения аппарат был демонтирован и выполнен погружной остеосинтез переломов костей и разрывов сочленений таза.
Восстановление лобкового симфиза при его разрыве
Погружной остеосинтез пластинами выполнен 125 больным, из них у 102 произведено восстановление и заднего комплекса при разрыве крестцово-подвздошного сочленения — остеосинтез данного сочленения. Фиксация крестцово-подвздошного сочленения при его разрыве требовалась для создания полной стабильности тазового кольца. В тех случаях, когда разрыв симфиза сочетался с переломом крестца, необходимости в этом не было, так как после сращения фрагментов крестца достигалась хорошая стабильность заднего комплекса таза. Показанием к оперативному лечению являлся разрыв лобкового симфиза более 2,5 см, сопровождавшийся нестабильностью тазового кольца. У 43 пациентов для восстановления лобкового симфиза использовались реконструктивные пластины. В 82 случаях была применена специальная тазовая пластина, выпускаемая фирмой «Остемед», которая позволяет фиксировать лонные кости в двух плоскостях и устранять смещение по вертикали (рис. 1). Данная пластина обеспечивает большую стабильность фиксации за счет блокирования фрагментов костей лонного сочленения в двух плоскостях, возможность компрессии во время операции при наложенной пластине и меньшее травмирование кости. Пластина выполнена с изгибом, угол которого составляет не менее 140°, что соответствует физиологическому углу лобкового симфиза, имеет по краям два симметричных выступа с наружной стороны с отверстиями для введения блокирующих винтов в переднезаднем направлении. Ось отверстий пластины перпендикулярна оси отверстий, выполненных в выступах.
