1. Повреждение тазового кольца

ПОГРУЖНОЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

Нестабильные повреждения таза являются тя­желой шокогенной травмой, непосредственно вли­яющей на жизненный прогноз пострадавшего. У 62-87% пациентов они наблюдаются в рамках политравмы. В лечении таких пострадав­ших выделяют следующие этапы: реанимационный, профильный клинический, реабилитационный. Задача реанимационного этапа — экстренная фик­сация нестабильных фрагментов тазового кольца для остановки жизнеугрожающего кровотечения из сосудов губчатой кости и венозной пресакральной сети, создания условий для лечения внетазовых повреждений и облегчения ухода за пострадавшим. Для фиксации тазового кольца наиболее прос­тым, надежным и технически несложным способом является применение стержневых аппаратов на­ружной фиксации (АНФ). Задача второго (профиль­ного клинического) этапа лечения — анатомичес­кое восстановление таза, без чего невозможны пол­ноценная реабилитация пострадавшего на третьем (реабилитационном) этапе, достижение хорошего функционального результата. Неустраненные деформации таза приводят более чем у 66% пост­радавших к стойкой инвалидизации.

Добиться точной репозиции отломков и их ста­бильной фиксации позволяет погружной остеосин­тез специальными пластинами. В нашей стране до настоящего времени внеочаговый остеосинтез при повреждениях таза зачастую считается без­альтернативным методом на всех этапах лечения. Однако он имеет существенные недостатки, явля­ется технически сложным, выполнение его зани­мает много времени. Существует опасность разви­тия воспаления в области введения фиксирующих элементов, их расшатывания и, как следствие, по­тери стабильности фиксации. Внешняя конструк­ция (особенно фиксирующая задний комплекс таза) очень громоздка, создает сложности укладки боль­ного в кровати, затрудняет уход за тяжелопострадавшими и резко снижает качество жизни пациентов.

В лечении нестабильных повреждений тазово­го кольца до сих пор остается много спорных и нерешенных вопросов, к числу которых относятся показания к тому или иному методу лечения, сро­ки и методы оперативного лечения, выбор фикса­тора и оптимального доступа при множественных повреждениях таза.

Материалы и методы

В отделении сочетанной и множественной трав­мы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 1997 по 2008 г. оперированы 322 пострадавших с переломами костей и разрывами сочленений таза. Виды повреждений таза представлены в табл. 1.

Переломы типа А специального оперативного лечения на реанимационном этапе не требовали. При переломах типа В и С на реанимационном эта­пе для стабилизации таза у 153 пострадавших был применен стержневой АНФ, у 146 — скелетное вытяжение за мыщелки бедра. Стержневой АНФ накладывался в сроки 1~2,5 ч с момента поступле­ния пострадавшего.

На профильном клиническом этапе для погруж­ного остеосинтеза использовались различные фик­саторы в зависимости от характера повреждений (табл. 2). Предоперационное обследование пациен­тов включало рентгенографию таза в прямой, кра­ниальной и каудальной проекциях и компьютер­ную томографию с 3D реконструкцией.

Из 153 пациентов, которым на реанимацион­ном этапе был наложен стержневой АНФ, у 16 (10,4%) больных с повреждением уретры и моче­вого пузыря метод наружной фиксации остался основным и в дальнейшем. У остальных постра­давших на профильном клиническом этапе лече­ния аппарат был демонтирован и выполнен по­гружной остеосинтез переломов костей и разры­вов сочленений таза.

Восстановление лобкового симфиза при его разрыве

Погружной остеосинтез пластинами выполнен 125 больным, из них у 102 произведено восстанов­ление и заднего комплекса при разрыве крестцово-подвздошного сочленения — остеосинтез дан­ного сочленения. Фиксация крестцово-подвздошного сочленения при его разрыве требовалась для создания полной стабильности тазового кольца. В тех случаях, когда разрыв симфиза сочетался с переломом крестца, необходимости в этом не было, так как после сращения фрагментов крестца достигалась хорошая стабильность заднего комп­лекса таза. Показанием к оперативному лечению являлся разрыв лобкового симфиза более 2,5 см, сопровождавшийся нестабильностью тазового кольца. У 43 пациентов для восстановления лобко­вого симфиза использовались реконструктивные пластины. В 82 случаях была применена специ­альная тазовая пластина, выпускаемая фирмой «Остемед», которая позволяет фиксировать лон­ные кости в двух плоскостях и устранять смеще­ние по вертикали (рис. 1). Данная пластина обеспечивает большую стабильность фиксации за счет блокирования фрагментов костей лонного сочлене­ния в двух плоскостях, возможность компрессии во время операции при наложенной пластине и мень­шее травмирование кости. Пластина выполнена с изгибом, угол которого составляет не менее 140°, что соответствует физиологическому углу лобко­вого симфиза, имеет по краям два симметричных выступа с наружной стороны с отверстиями для введения блокирующих винтов в переднезаднем направлении. Ось отверстий пластины перпенди­кулярна оси отверстий, выполненных в выступах.