При фиксации ключицы ключично-клювовидным устройством и комбинированной фиксации без пластики связок хороший результат получен

у всех 27 пациентов. После реконструкции свя­зочного аппарата результаты оказались хуже. У одного больного через 14 мес после удаления конструкции рентгенологически определялись признаки субакромиального бурсита, имелись постоянные ноющие боли в области плечевого сустава. У 2 пациентов боли возникали после фи­зической нагрузки (результат лечения удовлет­ворительный) (см. табл. 2).

Неудовлетворительные и удовлетворительные результаты лечения в группе больных с вывихами акромиального конца ключицы II степени тяжести обусловлены появлением микроподвижности пос­ле удаления трансартикулярных стягивающих скоб, развитием деформирующего артроза с осси-фикацией мягких тканей у пациентов с застаре­лыми вывихами. Оптимальным вариантом хирур­гического лечения при застарелых повреждениях является фиксация ключично-клювовидным уст­ройством без пластики рубцово-измененного свя­зочного аппарата. Выявлено статистически значи­мое различие в эффективности этого метода и ме­тода с применением пластики: X2=10,24, р=0,001.

В группе больных со свежими повреждениями акромиально-ключичного сочленения III сте­пени тяжести после трансартикулярной фик­сации ключицы и восстановления поврежденных связок через 12 мес у 4 пациентов при отведении плеча и заведении предплечья за спину пальпаторно определялась подвижность в области акро­миально-ключичного сустава. В 2 случаях при мак­симальной наружной ротации пациенты жалова­лись на боли. На рентгенограммах соотношения в суставе были правильными, от удаления стяги­вающих скоб мы воздержались (табл. 3).



Результаты и обсуждение

Эффективность различных вариантов фикса­ции ключицы с восстановлением связочного аппа­рата и без его реконструкции изучена в группах пациентов со II и III степенью тяжести поврежде­ния акромиально-ключичного сочленения. В про­цессе осмотра больных в динамике определяли на­личие или отсутствие деформации, отека, болезненности в покое и при движениях, объем пассив­ных и активных движений в плечевом суставе. На стрессовых рентгенограммах (выполненных под нагрузкой) выявляли соотношение между акромиальным и клювовидным отростком лопатки и клю­чицей, наличие или отсутствие признаков дефор­мирующего артроза, оссификации мягких тканей.

При II степени тяжести поврежде­ния игнорирование необходимости восстановле­ния связочного аппарата после трансартикулярной фиксации привело в 2 (1,1%) случаях к реци­диву вывиха (у одного больного с переломовывихом и у одного — с застарелым вывихом ключицы) через 2-3 нед, фактически сразу после прекраще­ния иммобилизации. После удаления несостоятель­ных конструкций ключица была фиксирована ско­бой с защитной ножкой и ключично-клювовидным устройством.

У 2 (1,1%) пациентов с застарелыми вывихами ключицы через 3-4 года после удаления стягива­ющих скоб имелись жалобы на боли при наружной ротации плеча. На прицельных снимках акроми­ально-ключичного сочленения нижние контуры плечевого отростка лопатки и акромиального кон­ца ключицы находились на одном уровне, опреде­лялись оссификаты в субакромиальном суставе. Результат лечения признан неудовлетворитель­ным. В 2 (1,1%) случаях больные жаловались на ноющие боли в области плечевого сустава после физических нагрузок — результат реабилитации расценен как удовлетворительный.



Техника операции по установке ключично-клювовидного фиксатора с термомеханической памя­тью имеет следующие особенности. Разрез кожи начинают позади ключично-акромиального сочле­нения, ведут на протяжении 2-2,5 см вдоль задне­го края ключицы, а затем дугообразно поворачи­вают его кпереди и вниз к вершине клювовидного отростка. Послойно обнажают акромиальный ко­нец ключицы и клювовидный отросток лопатки, не скелетируя последний. В случае необходимости резецируют поврежденный хрящевой мениск клю­чично-акромиального сочленения. Вправляют клю­чицу и удерживают ее во вправленном положении рукой либо посредством временной трансартикулярной фиксации спицей. С помощью инструмен­та (серповидный распатор-измеритель) формиру­ют туннель в мягких тканях под клювовидным от­ростком лопатки и измеряют расстояние от ниж­ней поверхности клювовидного отростка до уровня верхней поверхности ключицы. Непосредственно над клювовидным отростком в ключице по направ­лению сверху вниз просверливают отверстие под крючок головки фиксатора. Подбирают соответ­ствующую по размерам конструкцию, охлаждают ее хладагентом и с помощью крампонных щипцов частично разгибают крючок и кольцевидный зах­ват. Затем фиксатор переносят в операционную рану, проводят его захват под клювовидный отрос­ток лопатки, а острие крючка внедряют сверху вниз в отверстие в ключице. Через 10-15 с в связи с обратным фазовым переходом, наступающим при контактном нагревании конструкции до темпера­туры выше 25 °С, фиксатор стремится принять пер­воначальную форму и притягивает ключицу к клю­вовидному отростку, надежно удерживая ее во вправленном положении (см. рис. 1).

У 87 пациентов со свежими вывихами акромиального конца ключицы II степени тяжести после открытого вправления был выполнен временный артродез: у 47 (54%) больных (в том числе у 19 с переломовывихами ключицы) — стягивающей скобой с защитной ножкой и у 40 (46%) — спицей Киршнера и накостной S-образной скобой. У 24 (27,6%) больных после устранения вывиха и трансартикулярной фиксации произведено уши­вание акромиально-ключичной и частично по­врежденной трапециевидной (или конусовидной) связки.

Из 97 пациентов с несвежими и застарелыми вывихами акромиального конца ключицы II степе­ни тяжести у 65 (67,0%) выполнена трансартикулярная фиксация стягивающей скобой с защитной ножкой, у 10 (10,3%) больных — в сочетании с ре­конструкцией связок. У 29 (29,9%) пациентов тру­доспособного возраста применены реконструктив­ные ключично-клювовидные устройства, у 5 из них дополнительно произведена реконструкция связоч­ного аппарата по Sterling—Bunnell (табл. 1). В 3 (3,1%) случаях после неэффективного артродезирования ключично-акромиального сочленения спицей Киршнера, винтом и стягивания проволо­кой несостоятельные конструкции были удалены и выполнена комбинированная фиксация скобой с защитной ножкой и ключично-клювовидным устройством с эффектом памяти формы (рис. 2).



ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВЫВИХАМИ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ

Вывихи акромиального конца ключицы составляют, по данным разных авторов, от 6 до 17,2% всех вывихов костей скелета. Вопрос выбора оптимальной тактики их лечения до настоящего времени остается во многом дискутабельным. При консервативном лечении повреждений ключично-акромиального сочленения частота неудовлетворительных исходов достигает 40-72%, при хирургическом лечении традиционными методами (включая артропластику) — 16,5—35,2%. Причиной неблагоприятных исходов, как правило, является несоответствие избранного метода лечения тяжести повреждения сумочно-связочного ап­парата.

При повреждении связок акромиального конца ключицы III степени тяжести необходима стаби­лизация ключицы как в горизонтальной, так и в сагиттальной плоскости. Под влиянием раз­нонаправленного действия мышечных сил возмож­на подвижность в ключично-акромиальном сочле­нении, что способствует миграции фиксаторов и их переломам, рецидиву вывиха. Недостаточно надежная стабилизация пластин шурупами из-за вертикального дефицита кости в области акроми­ального конца ключицы вынуждает после опера­ции использовать внешнюю иммобилизацию, что отрицательно сказывается на процессах регенера­ции.

Привлекают внимание методы фиксации клю­чицы после ее вправления устройствами с эффек­том памяти формы и сверхэластичностью, однако в литературе отсутствуют достаточно четкие ре­комендации по оптимальному выбору тех или иных устройств с эффектом памяти формы для конк­ретных клинических ситуаций. Противоречивы и мнения о целесообразности пластического восста­новления связок. Так, некоторые авторы ре­комендуют во всех случаях несвежих и застаре­лых вывихов акромиального конца ключицы про­изводить (наряду с фиксацией ключицы устрой­ствами с эффектом памяти формы) пластику ключично-клювовидной связки, другие авторы вооб­ще не обсуждают возможность пластических опе­раций.

Целью настоящего исследования было изуче­ние эффективности различных вариантов фикса­ции акромиального конца ключицы в зависимости от тяжести и давности травмы.