1. Вывих ключицы

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВЫВИХАМИ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ

Вывихи акромиального конца ключицы составляют, по данным разных авторов, от 6 до 17,2% всех вывихов костей скелета. Вопрос выбора оптимальной тактики их лечения до настоящего времени остается во многом дискутабельным. При консервативном лечении повреждений ключично-акромиального сочленения частота неудовлетворительных исходов достигает 40-72%, при хирургическом лечении традиционными методами (включая артропластику) — 16,5—35,2%. Причиной неблагоприятных исходов, как правило, является несоответствие избранного метода лечения тяжести повреждения сумочно-связочного ап­парата.

При повреждении связок акромиального конца ключицы III степени тяжести необходима стаби­лизация ключицы как в горизонтальной, так и в сагиттальной плоскости. Под влиянием раз­нонаправленного действия мышечных сил возмож­на подвижность в ключично-акромиальном сочле­нении, что способствует миграции фиксаторов и их переломам, рецидиву вывиха. Недостаточно надежная стабилизация пластин шурупами из-за вертикального дефицита кости в области акроми­ального конца ключицы вынуждает после опера­ции использовать внешнюю иммобилизацию, что отрицательно сказывается на процессах регенера­ции.

Привлекают внимание методы фиксации клю­чицы после ее вправления устройствами с эффек­том памяти формы и сверхэластичностью, однако в литературе отсутствуют достаточно четкие ре­комендации по оптимальному выбору тех или иных устройств с эффектом памяти формы для конк­ретных клинических ситуаций. Противоречивы и мнения о целесообразности пластического восста­новления связок. Так, некоторые авторы ре­комендуют во всех случаях несвежих и застаре­лых вывихов акромиального конца ключицы про­изводить (наряду с фиксацией ключицы устрой­ствами с эффектом памяти формы) пластику ключично-клювовидной связки, другие авторы вооб­ще не обсуждают возможность пластических опе­раций.

Целью настоящего исследования было изуче­ние эффективности различных вариантов фикса­ции акромиального конца ключицы в зависимости от тяжести и давности травмы.

Материалы и методы

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения 404 пациентов с вывихами акромиального конца ключицы. Тяжесть повреж­дения акромиально-ключичного сочленения оце­нивали в соответствии с классификацией Tossy. Ведущим критерием в определении тяжести трав­мы признавали степень повреждения связок, обес­печивающих стабильное положение ключицы как связующего звена в системе плечевого пояса. Сте­пень дислокации ключицы под влиянием разно­направленного воздействия мышечных сил оценивали как вторичный фактор, не имеющий принци­пиального значения при выборе метода лечения.

У 184 (45,5%) больных тяжесть повреждения сумочно-связочного аппарата соответствовала II степени по Tossy. Полный разрыв связок наблю­дался у 220 (54,5%) пациентов (III степень по Tossy). В 19 (4,7%) случаях разрыв связок сопровождался переломом акромиального конца ключицы.

Открытое вправление и фиксация ключицы у 196 (48,5%) пациентов были предприняты в тече­ние первых 7 сут после травмы, у 146 (36,1%) — спустя 8-21 день (главным образом в связи с ре­цидивом вывиха после закрытого вправления) и у 62 (15,4%) больных — в сроки более 3 нед после травмы (при застарелых повреждениях).

Для трансартикулярной фиксации применя­лись скоба с защитной ножкой либо накостная скоба в сочетании со спицей Киршнера. Реконст­руктивные ключично-клювовидные устройства четырех типоразмеров, обеспечивавшие стабили­зацию ключицы в сагиттальной плоскости, ис­пользовались в основном при несвежих и заста­релых вывихах, а также у пациентов с III степе­нью тяжести травмы (рис. 1).

Трансартикулярная фиксация ключично-акромиального сочленения осуществляется следую­щим образом. Через дугообразный разрез обна­жают поврежденное сочленение и при необходи­мости резецируют его разорванный хрящевой ме­ниск. Ключицу вправляют и фиксируют одной— двумя спицами, проведенными трансартикулярно со стороны плечевого отростка лопатки. S-образную стягивающую скобу с эффектом памяти формы охлаждают хладагентом («Frisco-Spray») и частично выпрямляют, за счет чего достигается ее удлинение на 1,0—1,5 см. Затем скобу перено­сят в операционную рану и внедряют ее ножки: с одной стороны — в акромион, с другой — в акромиальный конец вправленной ключицы. Через 10-15 с, по мере контактного нагревания конст­рукции, проявляется эффект термомеханической памяти и скоба, стремясь восстановить свою пер­воначальную форму, притягивает ключицу к акромиальному отростку лопатки. Фиксацию стя­гивающей скобой с защитной ножкой производят аналогичным образом с той только разницей, что трансартикулярно введенную спицу извлекают, костный канал расширяют до нужного диаметра (2—2,5 мм), а затем погружают в него защитную ножку предварительно охлажденной и деформи­рованной скобы.