2. Вывих ключицы

Техника операции по установке ключично-клювовидного фиксатора с термомеханической памя­тью имеет следующие особенности. Разрез кожи начинают позади ключично-акромиального сочле­нения, ведут на протяжении 2-2,5 см вдоль задне­го края ключицы, а затем дугообразно поворачи­вают его кпереди и вниз к вершине клювовидного отростка. Послойно обнажают акромиальный ко­нец ключицы и клювовидный отросток лопатки, не скелетируя последний. В случае необходимости резецируют поврежденный хрящевой мениск клю­чично-акромиального сочленения. Вправляют клю­чицу и удерживают ее во вправленном положении рукой либо посредством временной трансартикулярной фиксации спицей. С помощью инструмен­та (серповидный распатор-измеритель) формиру­ют туннель в мягких тканях под клювовидным от­ростком лопатки и измеряют расстояние от ниж­ней поверхности клювовидного отростка до уровня верхней поверхности ключицы. Непосредственно над клювовидным отростком в ключице по направ­лению сверху вниз просверливают отверстие под крючок головки фиксатора. Подбирают соответ­ствующую по размерам конструкцию, охлаждают ее хладагентом и с помощью крампонных щипцов частично разгибают крючок и кольцевидный зах­ват. Затем фиксатор переносят в операционную рану, проводят его захват под клювовидный отрос­ток лопатки, а острие крючка внедряют сверху вниз в отверстие в ключице. Через 10-15 с в связи с обратным фазовым переходом, наступающим при контактном нагревании конструкции до темпера­туры выше 25 °С, фиксатор стремится принять пер­воначальную форму и притягивает ключицу к клю­вовидному отростку, надежно удерживая ее во вправленном положении (см. рис. 1).

У 87 пациентов со свежими вывихами акромиального конца ключицы II степени тяжести после открытого вправления был выполнен временный артродез: у 47 (54%) больных (в том числе у 19 с переломовывихами ключицы) — стягивающей скобой с защитной ножкой и у 40 (46%) — спицей Киршнера и накостной S-образной скобой. У 24 (27,6%) больных после устранения вывиха и трансартикулярной фиксации произведено уши­вание акромиально-ключичной и частично по­врежденной трапециевидной (или конусовидной) связки.

Из 97 пациентов с несвежими и застарелыми вывихами акромиального конца ключицы II степе­ни тяжести у 65 (67,0%) выполнена трансартикулярная фиксация стягивающей скобой с защитной ножкой, у 10 (10,3%) больных — в сочетании с ре­конструкцией связок. У 29 (29,9%) пациентов тру­доспособного возраста применены реконструктив­ные ключично-клювовидные устройства, у 5 из них дополнительно произведена реконструкция связоч­ного аппарата по Sterling—Bunnell (табл. 1). В 3 (3,1%) случаях после неэффективного артродезирования ключично-акромиального сочленения спицей Киршнера, винтом и стягивания проволо­кой несостоятельные конструкции были удалены и выполнена комбинированная фиксация скобой с защитной ножкой и ключично-клювовидным устройством с эффектом памяти формы (рис. 2).

При полном разрыве акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок из 109 постра­давших с давностью травмы 1-7 сут лишь у 6 (5,5%) больных (давность травмы не более 3 сут) фикса­ция ключицы производилась стягивающей скобой с защитной ножкой. Поврежденные связки уши­вались П-образными швами викрилом (размер 0 или 1). Ключично-клювовидный фиксатор был при­менен у 87 (79,8%) пациентов (срок после травмы 3~7 сут), у 25 из их них выполнена реконструкция связок по Sterling—Bunnell. В 16 (14,7%) случаях ключицу после ее вправления фиксировали трансартикулярно стягивающей скобой с защит­ной ножкой и ключично-клювовидным устрой­ством, связки не восстанавливали.

Из 111 больных с застарелыми и несвежими вывихами акромиального конца ключицы III сте­пени тяжести у 35 (31,5%) также производили ком­бинированную фиксацию. В 65 (58,6%) случаях у лиц астенического телосложения, женщин и боль­ных старше 50 лет ограничились установкой ключично-клювовидного устройства. В 11 (9,9%) слу­чаях была дополнительно выполнена пластика свя­зочного аппарата (см. табл. 1).

Внешняя иммобилизация повязкой-«портупеей» использовалась с целью обеспечения покоя опери­рованной конечности и создания условий для ре­генерации мягких тканей. Продолжительность им­мобилизации у больных со II степенью тяжести повреждения связок составляла 2 нед, при повреж­дениях III степени тяжести — 3 нед. После фикса­ции ключицы комбинированным способом или ключично-клювовидным устройством мы ограничива­лись иммобилизацией косыночной повязкой в те­чение 3-4 дней.

Из 184 пациентов с вывихом акромиального кон­ца ключицы II степени тяжести у 40 (21,7%) через 3-4 нед после операции произведено удаление спиц. Во всех 39 (21,2%) случаях фиксации ключи­цы и восстановления связок конструкции с памя­тью формы удалены через 6-8 мес. Из 145 паци­ентов, у которых связки не восстанавливали, кон­струкции были удалены у 46 (31,7%), а у 2 (1,4%) больных с рецидивом вывиха выполнена повтор­ная фиксация ключицы. Из 220 пациентов с выви­хом ключицы III степени тяжести лишь у 36 (16,4%) конструкции были удалены через 8-12 мес после фиксации ключицы с использованием ключично-клювовидного устройства и реконструкции связок. У 184 больных с тяжестью повреждения III степе­ни и у 97 пациентов с вывихом II степени конст­рукции не удаляли.

Сверхупругие свойства, значительная циклостойкость ключично-клювовидного устройства с эффектом памяти формы, близкие к упругости и прочности связок, позволяют использовать это устройство в качестве фиксатора и аналога ключично-клювовидной связки.