4. Вывих ключицы

При фиксации ключицы ключично-клювовидным устройством и комбинированной фиксации без пластики связок хороший результат получен

у всех 27 пациентов. После реконструкции свя­зочного аппарата результаты оказались хуже. У одного больного через 14 мес после удаления конструкции рентгенологически определялись признаки субакромиального бурсита, имелись постоянные ноющие боли в области плечевого сустава. У 2 пациентов боли возникали после фи­зической нагрузки (результат лечения удовлет­ворительный) (см. табл. 2).

Неудовлетворительные и удовлетворительные результаты лечения в группе больных с вывихами акромиального конца ключицы II степени тяжести обусловлены появлением микроподвижности пос­ле удаления трансартикулярных стягивающих скоб, развитием деформирующего артроза с осси-фикацией мягких тканей у пациентов с застаре­лыми вывихами. Оптимальным вариантом хирур­гического лечения при застарелых повреждениях является фиксация ключично-клювовидным уст­ройством без пластики рубцово-измененного свя­зочного аппарата. Выявлено статистически значи­мое различие в эффективности этого метода и ме­тода с применением пластики: X²=10,24, р=0,001.

В группе больных со свежими повреждениями акромиально-ключичного сочленения III сте­пени тяжести после трансартикулярной фик­сации ключицы и восстановления поврежденных связок через 12 мес у 4 пациентов при отведении плеча и заведении предплечья за спину пальпаторно определялась подвижность в области акро­миально-ключичного сустава. В 2 случаях при мак­симальной наружной ротации пациенты жалова­лись на боли. На рентгенограммах соотношения в суставе были правильными, от удаления стяги­вающих скоб мы воздержались (табл. 3).

Удаление ключично-клювовидного устройства, предпринятое у 25 больных (фиксация ключицы у них сопровождалась восстановлением связок), в 6 случаях привело к рецидиву подвывиха. На рентгенограмме определялось несоответствие суставных поверхностей на 1/2 ширины ключицы, клювовидная бугристость была широкой. У 19 больных нижние контуры суставных поверх­ностей плечевого отростка и ключицы были на одном уровне, выявлялись признаки деформи­рующего артроза акромиально-ключичного сочле­нения. При наружной ротации плеча пациенты испытывали дискомфорт.

У 78 (35,5%) пациентов результат лечения при­знан хорошим: конструкции выполняют функцию связочного аппарата акромиально-ключичного со­членения, рельеф наружного отдела предплечья не изменен, элементы ключично-клювовидного устройства не пальпируются, движения в пле­чевом суставе в полном объеме, безболезненны (см. табл. 3).

После удаления конструкций у 11 (5,0%) боль­ных с застарелыми и несвежими вывихами клю­чицы III степени тяжести (выполнялась реконст­рукция связочного аппарата) при осмотре в дина­мике в течение 1-5 лет отмечались жалобы на но­ющие боли, ограничение движений в плечевом сус­таве. Рентгенологически выявлялась картина субакромиального бурсита с обызвествлением мяг­ких тканей, переходящим к корню клювовидного отростка. Не реже 2-3 раз в год пациенты нужда­лись в лечении артроза. Результат реабилитации признан неудовлетворительным.

Только удовлетворительный результат лечения у 4 (1,8%) пациентов с застарелыми вывихами клю­чицы при фиксации ее ключично-клювовидным устройством и применении этого устройства в ком­бинации со стягивающей скобой был обусловлен развитием деформирующего артроза с умеренным болевым синдромом при интенсивных физических нагрузках. В сроки 1-8 лет после операции 96 (43,6%) паци­ентов жалоб не предъявляли. Рентгенологически нижние контуры суставных концов ключицы и акромиального отростка лопатки определялись на од­ной линии, ширина суставной щели акромиально-ключичного сочленения составляла 4-5 мм (рис. 5).

Таким образом, у пациентов с несвежими и за­старелыми вывихами акромиального конца клю­чицы III степени тяжести наиболее эффективна фиксация ключично-клювовидным устройством, в том числе в комбинации со стягивающей трансартикулярной скобой. После реконструкции связоч­ного аппарата акромиально-ключичного сочлене­ния наблюдается формирование грубых рубцов с оссификацией мягких тканей. Реконструкция связочного аппарата пластическим материалом после удаления фиксирующих конструкций не обеспечивает достаточно надежной стабилизации ключицы в сагиттальной плоскости.

1.  У больных с вывихами акромиального конца ключицы при выборе метода фиксации с исполь­зованием конструкций с памятью формы необхо­димо учитывать характер и тяжесть повреждения анатомических образований, давность травмы, а также индивидуальные особенности телосложе­ния и возраст пациента.

2. У лиц молодого и среднего возраста с вы­вихами акромиального конца ключицы II степени тяжести достаточно надежной является трансартикулярная фиксация стягивающей скобой с за­щитной ножкой либо простой стягивающей скобой в комбинации со спицей.

3. При свежих вывихах III степени тяжести, особенно у гиперстеников и пациентов трудоспо­собного возраста, следует отдавать предпочтение фиксации ключицы ключично-клювовидным уст­ройством, максимально сужая показания к ауто­пластике связочного аппарата.

4. При застарелых вывихах акромиального кон­ца ключицы III степени тяжести, повторных хи­рургических вмешательствах наиболее эффектив­на комбинированная фиксация ключицы: ключич­но-клювовидным устройством и трансартикулярной стягивающей скобой.