В процессе накопления опыта были выявлены критерии, определяющие показания к применению разработанного способа в зависимости от вида и сте­пени смещения отломков. Было обнаружено, что после эндостальной декортикации через транскор­тикальный доступ, несмотря на отсутствие моби­лизации отломков, возможна коррекция угловой де­формации в пределах 30°. При гипотрофических, «болтающихся», ложных суставах достаточно хо­рошо устраняется и поперечное смещение отлом­ков в пределах ширины кортикального слоя кости. При этом было отмечено, что устранению подобных деформаций болыпеберцовой кости совершенно не мешает сросшаяся малоберцовая кость, в связи с чем мы полностью отказались от ее остеотомии при лечении ложных суставов голени.

Больной К., 39 лет, по поводу ложного сустава голени, сформировавшегося в условиях накостного ос­теосинтеза перелома, был оперирован повторно по мес­ту жительства. Произведены резекция ложного сустава, костная аутопластика и реостеосинтез массивной плас­тиной. Сращения отломков не наступило, произошел ре­цидив деформации голени (рис. 5, а). Оперирован нами по разработанному способу — устранено угловое и не­большое поперечное смещение отломков и выполнена их рефиксация той же пластиной путем перепроведения винтов (рис. 5,б). Через 3 мес лечения в условиях орте-зирования и функциональной нагрузки отмечено восста­новление непрерывности кости активно минерализую­щейся костной мозолью (рис. 5, в).

Клинический пример. Боль­ная Г., 54 лет, оперирована по поводу гипертрофического ложного сустава большеберцовой кости. Применена малоинвазивная техно­логия транскортикальной комбини­рованной пластики с накостным остеосинтезом. Уже в ближайшем послеоперационном периоде, поми­мо стабильной фиксации отломков, отмечался хороший косметический эффект операции. Восстановление непрерывности поврежденной кос­ти достигнуто через 3 мес (рис. 3).

При выполнении хирургичес­ких вмешательств нами обнару­жено, что нестабильность фик­сации отломков неповрежденной накостной металлоконструкци­ей, обусловленная миграцией или переломом винтов, как пра­вило, развивается с одного из концов пластины. Поэтому пос­ле вмешательства в области ложного сустава по разработан­ному способу восстановление стабильности фиксации возмож­но за счет транскутанного уда­ления мигрировавших винтов и рефиксации сместившегося конца пластины новыми винтами. При правильно выполненном предыдущем остеосинтезе по поводу перелома прижатие пластины к кости приводит к точной репозиции отломков. В результате выполнение операции также возмож­но из минимально инвазивного доступа, что сни­жает ее травматичность и продолжительность.

Из коллагенсодержащих материалов мы ис­пользовали два препарата — «Коллост», представ­ляющий собой рассасывающийся биологический материал на основе кожного коллагена I типа, по­лучаемого из высокоочищенного бычьего коллаге­на по технологии производства препарата Xenodermi (Италия), и биокомпозит«Коллапан», состоящий из синтетического гидроксиапатита, коллагена и иммобилизованных антибиотиков. В отличие от аналогов «Коллост» полностью сохраняет свое волокнистое строение, что положи­тельно влияет на его остеокондуктивные свойст­ва, достаточно быстро резорбируется, замещаясь костной тканью. Важным преимуществом «Колла-пана», помимо стимуляции остеогенеза, является более длительный период его резорбции в костной ране с постепенным выделением содержащегося в нем антибиотика.

В нашем исследовании «Коллост» был приме­нен в 70,3% случаев. Показанием к использованию «Коллапана» являлись ложные суставы с хрони­ческим остеомиелитом в анамнезе.

С применением разработанного способа опери­ровано 37 пациентов с 40 ложными суставами кос­тей конечностей. Преобладали лица женского пола (51,4%). Средний возраст женщин составил 48,9±15,8 года, мужчин — 47±11,5 года.

Преимущественной сегментной локализацией ложных суставов была голень — у 40,5% больных, далее в убывающем порядке: предплечье,— у 24,4%, бедро — у 16,2%, плечо — у 10,8%, ключи­ца — у 8,1% пациентов. Ложные суставы костей предплечья в б из 9 случаев были изолированны­ми (5 случаев — ложный сустав локтевой и 1 слу­чай — лучевой кости). У 3 больных имелись лож­ные суставы обеих костей предплечья.

Гипертрофические ложные суставы были у 45,9% пациентов, гипотрофические — у 24,3%. В остальных 11 (29,7%) случаях ложные суставы нами отнесены к нормотрофическим, поскольку рентгенологически не определялось четких при­знаков гипер- или гипопластических изменений склерозированных концов отломков.

Выбор фиксатора для синтеза костных фраг­ментов осуществлялся по индивидуальным пока­заниям. Пластины с ограниченным контактом были применены при лечении 15 (37,5%) ложных суста­вов, пластины LCP использовались в 14 (35%) слу­чаях, реконструктивные пластины — в 7 (17,5%), аппарат Илизарова — в 3 (7,5%), блокируемый интрамедуллярный остеосинтез произведен в 1 (2,5%) случае.

ТРАНСКОРТИКАЛЬНАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ПЛАСТИКА ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Актуальность проблемы лечения ложных сус­тавов костей конечностей определяется увели­чением в современной структуре травматизма доли множественной и сочетанной травмы — од­ной из основных причин высокой частоты разви­тия посттравматических нарушений костной ре­генерации. За последние 10 лет первичная инва­лидность вследствие травм и заболеваний костно-мышечной системы выросла почти на 20%, имея тенденцию к «омоложению», и в настоящее время вышла на третье место после болезней ор­ганов кровообращения и злокачественных ново­образований.

Лечение ложных суставов относится к важ­ным социально-экономическим задачам. Для вос­становления целости поврежденной кости произ­водятся сложные хирургические вмешательства, часто с резекцией концов отломков и применени­ем костной аутопластики. И тем не менее, по дан­ным разных авторов, вероятность неудовлетворительных результатов остается высокой и мо­жет достигать 30% .

Целью нашего исследования было повышение эффективности и снижение травматичности хи­рургического лечения ложных суставов костей ко­нечностей.

Материалы и методы

Предпосылками к проведению исследования по­служили:

во-первых, собственные данные, демонстрирую­щие, с одной стороны, высокую эффективность ле­чения ложных суставов, основанного на эндосталь­ной декортикации отломков и местной стимуляции остеогенеза, с другой — наличие эффекта компен­саторного перераспределении интенсивности мик­роциркуляции при формировании ложного сустава с костных отломков на пароссальные ткани;

во-вторых, приводимые в научных публикаци­ях результаты лечения ложных суставов, однозначно свидетельствующие о возможности кост­ной перестройки тканей между отломками при обеспечении стабильного остеосинтеза, способству­ющего восстановлению остеогенной направленнос­ти процессов репаративной регенерации повреж­денной кости;

в-третьих, представление о том, что сохране­ние в целости при хирургическом вмешательстве окружающих ложный сустав тканей, в известной степени ограничивающих подвижность отломков, особенно при гипертрофических ложных суставах, помимо сохранности их кровоснабжения, несомнен­но, может способствовать еще и повышению ста­бильности остеосинтеза; и, наконец, активное развитие современных технологий малоинвазивного остеосинтеза, так­же создающих определенные перспективы для повышения эффективности восстановления целос­ти кости при посттравматических нарушениях ее регенерации.

Результаты

В 2007-2008 гг. лечение по описанной техноло­гии проведено 21 больному в возрасте от 3 до 16 лет с тяжелой эквиноварусной деформацией стоп.

Функциональное состояние голеностопного сустава и стопы до и после лечения оценивали с использованием разработанной балльной шкалы, учитывающей: субъективные признаки, отражаю­щие состояние больного; результаты специальных функциональных тестов и двигательных заданий; данные клинического обследования; результаты инструментальных методов исследования. В соот­ветствии с полученным интегральным показа­телем результат лечения относили к одной из трех групп: «компенсация», «субкомпенсация», «де­компенсация функции голеностопного сустава и стопы».

До начала лечения 33,3% больных находилось в группе «субкомпенсация», 66,7% — в группе «де­компенсация». Компенсации не отмечено ни у од­ного пациента. После проведенного лечения в груп­пу «компенсация» вошли 42,9% больных, в группу «субкомпенсация» — 57,1%. Случаев декомпенса­ции не было.

Приведем два клинических примера.

Больной Ш., 3 лет, поступил в отделение с рециди­вом двусторонней эквиноварусной деформации стоп пос­ле неоднократного хирургического лечения (рис. 4, а, б); функциональное состояние голеностопных суставов и стоп — декомпенсация. Поочередно произведена кор­рекция деформации обеих стоп по нашей методике (рис. 4, в, г). Клинико-рентгенологический результат ле­чения через 1,5 года представлен на рис. 4, д. Функциональный результат — компенсация. Ребенок остается под нашим динамическим наблюдением. По достижении воз­раста 5 лет планируется проведение ему курса лечения методом функционального биоуправления.

Техника медиального релиза стопы, задней капсулотомии и удлинения ахиллова сухожилия.

Хирургический доступ к участвующим в дефор­мации стопы структурам включает дугообразные медиальный и заднелатеральный разрезы кожи. Производим дугообразный разрез кожи в проек­ции ахиллова сухожилия с вершиной дуги по ла­теральной поверхности голени. Послойно рассека­ем подкожно-жировую клетчатку и собственную фасцию. Выделяем и Z-образно удлиняем ахилло­во сухожилие. Далее рассекаем заднюю, глубокую фасцию, открываем доступ к задним отделам го­леностопного и подтаранного суставов. Выполняем их заднюю капсулотомию. Из доступа по медиаль­ной поверхности стопы производим капсулотомию подтаранного, таранно-пяточно-ладьевидного, кли­ноладьевидного, I предплюсне-плюсневого сус­тавов. Устраняем дислокацию таранной кости. Послойно ушиваем раны. Приступаем к следую­щему этапу.

Техника наложения аппарата Илизарова. В средней трети голени проводим три взаимно пе­рекрещивающиеся спицы, на которых монтируем кольцо аппарата Илизарова с выносками. Далее проводим три спицы с упорными площадками: че­рез дистальный отдел плюсневых костей и пяточ­ную кость изнутри кнаружи, а через головку вправленной таранной кости снаружи внутрь. Спи­цы фиксируем в модифицированном кольце аппа­рата Илизарова. Модификация кольца позволяет осуществлять взаимное перемещение переднего и заднего полуколец относительно друг друга посредством соединяющих их резьбовых штанг. Со стороны упорных площадок спицы укрепляем в спицефиксаторах, а с противоположных концов — штуцерами, при помощи которых в последую­щем производим тракцию. Кольца аппарата на сто­пе и голени соединяем между собой резьбовыми штангами с шарнирами в положении частичной коррекции деформации с учетом натяжения мяг­ких тканей (рис. 2, а).

В послеоперационном периоде всем пациентам назначаем медикаментозную терапию: миорелак-санты центрального действия (сирдалуд, мидокалм) и препараты, улучшающие микроциркуля­цию и трофику тканей (трентал, актовегин).

Через 3-5 дней с момента операции, после нор­мализации трофики стопы начинаем постепенное устранение элементов косолапости. Центром вра­щения является зафиксированная спицей с упор­ной площадкой головка таранной кости. Вначале устраняем приведение переднего отдела стопы посредством тяги за спицу с упорной площадкой, проходящую через плюсневые кости; с помощью резьбовых штанг в модифицированном кольце осуществляем компрессию по наружному отделу и дистракцию по внутреннему отделу стопы по 3—5 мм в сутки.

Материалы и методы

Изучение элементов двигательного навыка и особенностей нервно-мышечной системы при де­формации стопы проводилось на основе комплекс­ного подхода с использованием электрофизиоло­гических и биомеханических методов исследова­ния. Так, в 2007-2008 гг. исследование на стенде «Elite» (технология «Motion Capture») выполнено у 51, электромиография — у 46, механомиография — у 36 пациентов с деформацией стоп в возрасте от 3 до 16 лет.

«Motion Capture» — это технология клиничес­кого многокомпонентного исследования биомехани­ки ходьбы, основанная на видеозаписи перемеще­ния сегментов тела, позволяющая определять по­ложение реперных точек в трехмерном простран­стве с точностью до 0,1 мм с одновременной регис­трацией реакции опоры и биоэлектрической ак­тивности мышц (рис. 1). При анализе показателей ходьбы оценивали амплитуду движений в суста­вах нижних конечностей, биоэлектрическую активность мышц голени, характеристики переднего и заднего толчков, а также переката стопы.

 

 

С помощью электромиографии исследовали ак­тивность передней большеберцовой и икроножной мышц при максимальном тыльном и подошвенном сгибании стопы — изучали характеристики ЭМГ (тип кривой по Юсевич, максимальную и среднюю амплитуду, фазность сокращений мышц), прово­дили спектральный анализ миограмм.

Механомиография является информативным количественным методом оценки сократительной способности скелетной мышцы. Этим методом оценивали сократительные качества перонеальной (передняя большеберцовая мышца) и задней (ме­диальная икроножная мышца) групп мышц, ис­пользовали произвольную и стимуляционную ме­тодики исследования.

3.  Способ хирургического лечения сгибательной контрактуры коленного сустава у детей с дет­ским церебральным параличом (пат. 2315577 РФ с приоритетом от 03.08.06) (рис. 3). Делают два про­дольных параллельных разреза кожи по задне-внутренней и задненаружной поверхности колен­ного сустава длиной около 12 см каждый из расче­та 2/3 общей длины на бедре и 1/3 на голени. Из медиального разреза в области «гусиной лапки» выделяют и как можно ближе к месту дистального прикрепления к большеберцовой кости отсекают сухожилия стройной 1, полусухожильной 2 и по­луперепончатой 3 мышц (рис. 3, а). Из латераль­ного разреза Z-образно рассекают сухожилие дву­главой мышцы бедра 4 таким образом, чтобы ко­роткий лоскут дистального фрагмента был внут­ри, а длинный лоскут — снаружи. Устраняют сгибательную контрактуру коленного сустава, приве­дение и внутреннее вращение голени. Свободный конец сухожилия полуперепончатой мышцы 3 че­рез созданный подкожно туннель перемещают в наружную рану и сшивают конец в конец с корот­ким внутренним лоскутом дистального фрагмента двуглавой мышцы бедра 4 в положении максимально достижимой наружной ротации и отведения ниж­ней конечности. Свободные концы сухожилий строй­ной 1 и полусухожильной 2 мышц вживляют в тол­щу брюшка икроножной мышцы 5 в верхней ее тре­ти. Сшивают длинные лос­куты дистального и прок­симального фрагментов сухожилия двуглавой мышцы бедра 4 (рис. 3, б). После гемостаза раны за­шивают наглухо. При спас­тической диплегии опера­цию выполняют в один этап на обеих нижних ко­нечностях.

СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРОНАЦИОННОГО КОМПОНЕНТА КОНТРАКТУР СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

Контрактуры суставов верхних и нижних ко­нечностей у детей с ДЦП, формирующиеся под влиянием нередуцированных примитивных тони­ческих рефлексов, патологических синергии и дис­баланса мышечного тонуса, служат основным пре­пятствием к самообслуживанию и интеграции боль­ных в общество. Часто эти контрактуры включают пронационный компонент, наличие которого порой ограничивает двигательные возможности в боль­шей степени, чем все другие компоненты, и может дискредитировать результаты оперативного лече­ния, минимизировать его функциональный эффект. Проблема хирургического лечения пронационного компонента контрактур суставов конечностей сохраняет свою актуальность, несмотря на то что для ее решения предложено немало способов.

Разработаны и применяются новые спо­собы лечения пронационного компонента контрак­тур суставов верхней и нижней конечности.

1. Способ хирургического лечения пронационной контрактуры предплечья при детском цереб­ральном параличе (пат. 2269319 РФ с приоритетом от 28.04.04) (рис. 1). Разрезом кожи длиной 10-15 см в верхней и средней трети ладонной поверх­ности предплечья осуществляют доступ к кругло­му пронатору у места его прикрепления к лучевой кости (рис. 1, а). Двумя параллельными разрезами длиной 3-4 см и шириной 0,5-1,0 см выкраивают надкостничный лоскут 2 на лучевой кости 1, про­должающий в дистальном направлении сухожи­лие круглого пронатора 4. Надкостничный лоскут вместе с частью сухожилия круглого пронатора и самой мышцы отсепаровывают от кортикальной части лучевой кости, не отсекая от места прикреп­ления (рис. 1, б). В средней трети лучевой кости в области надкостничного лоскута выполняют под-надкостничную поперечную остеотомию 5 лучевой кости. В образовавшуюся щель проводят надкост­ничный лоскут и сухожилие круглого пронатора, который в этот момент приобретает функцию су­пинатора (рис. 1, в). Осуществляют коррекцию пронационной контрактуры предплечья с последую­щим металлоостеосинтезом фрагментов лучевой кости ретроградным способом спицей Киршнера, спицей от аппарата Илизарова или накостной плас­тиной в положении достигнутой супинации пред­плечья. После гемостаза рану зашивают наглухо. Возможно дополнение этой операции миотомией квадратного пронатора с отсечением его от ниж­ней трети локтевой кости.

НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ КОРРЕКЦИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ

По данным ведущих лечебных учреждений России, врожденная косолапость составляет 35,8% в структуре врожденных заболеваний опорно-двигательной системы. По сведениям не­которых авторов, на ее долю приходится 36—40%.

Относительно принципов консервативного ле­чения больных с этой патологией в первое полу­годие жизни мнения ортопедов едины: раннее на­чало коррекции этапными гипсовыми повязками с одновременным укреплением и восстановлени­ем тонуса мышц при помощи физиопроцедур. Что касается оперативного лечения детей с тяжелыми рецидивными формами врож­денной косолапости, то здесь многие вопросы разработаны недостаточно. Для хирургической коррекции косолапости применяются различные по технике и объему варианты медиальной, зад­ней, подошвенной тенолигаментокапсулотомии (релизы) с фиксацией стопы спицами либо в аппарате Илизарова, а также иммобилизацией гипсовой повязкой. Однако, несмотря на большой и многолетний опыт хирур­гического лечения данной патологии, частота неудовлетворительных исходов и рецидивов после первичных операций остается высокой, варьируя от 35 до 64%.

По данным разных авторов, к основным причи­нам неудовлетворительных исходов хирургичес­кой коррекции врожденной косолапости относятся неадекватный объем оперативных вмешательств с нерациональной миопластикой, а также ошибки в послеоперационном ведении больных, в том числе неправильное гипсование, несоблюдение режима использования ночных ортезов, ортопедической обуви.

На наш взгляд, неудовлетворительные резуль­таты оперативного лечения могут быть связаны с недооценкой анатомо-функциональных особен­ностей стопы при косолапости. Стопа имеет функ­ционально обусловленное анатомическое строение, и от ее анатомического состояния напрямую зави­сит кинематика ходьбы. Как дистальный сегмент нижней конечности стопа выполняет опорную, рес­сорную и балансировочную функции при нормаль­ной работе двусуставных мышц голени. Обязатель­ным условием реализации этих функций является стабильность биокинематической цепи, которая в норме обеспечивается пассивными и активными стабилизаторами.