2. Пластика ложных суставов

Из коллагенсодержащих материалов мы ис­пользовали два препарата — «Коллост», представ­ляющий собой рассасывающийся биологический материал на основе кожного коллагена I типа, по­лучаемого из высокоочищенного бычьего коллаге­на по технологии производства препарата Xenodermi (Италия), и биокомпозит «Коллапан», состоящий из синтетического гидроксиапатита, коллагена и иммобилизованных антибиотиков. В отличие от аналогов «Коллост» полностью сохраняет свое волокнистое строение, что положи­тельно влияет на его остеокондуктивные свойст­ва, достаточно быстро резорбируется, замещаясь костной тканью. Важным преимуществом «Колла-пана», помимо стимуляции остеогенеза, является более длительный период его резорбции в костной ране с постепенным выделением содержащегося в нем антибиотика.

В нашем исследовании «Коллост» был приме­нен в 70,3% случаев. Показанием к использованию «Коллапана» являлись ложные суставы с хрони­ческим остеомиелитом в анамнезе.

С применением разработанного способа опери­ровано 37 пациентов с 40 ложными суставами кос­тей конечностей. Преобладали лица женского пола (51,4%). Средний возраст женщин составил 48,9±15,8 года, мужчин — 47±11,5 года.

Преимущественной сегментной локализацией ложных суставов была голень — у 40,5% больных, далее в убывающем порядке: предплечье,— у 24,4%, бедро — у 16,2%, плечо — у 10,8%, ключи­ца — у 8,1% пациентов. Ложные суставы костей предплечья в б из 9 случаев были изолированны­ми (5 случаев — ложный сустав локтевой и 1 слу­чай — лучевой кости). У 3 больных имелись лож­ные суставы обеих костей предплечья.

Гипертрофические ложные суставы были у 45,9% пациентов, гипотрофические — у 24,3%. В остальных 11 (29,7%) случаях ложные суставы нами отнесены к нормотрофическим, поскольку рентгенологически не определялось четких при­знаков гипер- или гипопластических изменений склерозированных концов отломков.

Выбор фиксатора для синтеза костных фраг­ментов осуществлялся по индивидуальным пока­заниям. Пластины с ограниченным контактом были применены при лечении 15 (37,5%) ложных суста­вов, пластины LCP использовались в 14 (35%) слу­чаях, реконструктивные пластины — в 7 (17,5%), аппарат Илизарова — в 3 (7,5%), блокируемый интрамедуллярный остеосинтез произведен в 1 (2,5%) случае.

Для сравнительной оценки эффективности раз­работанного способа мы использовали данные рет­роспективного анализа результатов, полученных у 58 больных при традиционном в настоящее вре­мя лечении ложных суставов с применением кост­ной аутопластики (контрольная группа).

Результаты

С учетом особенностей кровоснабжения корти­кального слоя диафиза, осуществляющегося в нор­ме преимущественно из системы артерии nutritia, с точки зрения оптимизации восстановительных процессов в поврежденной кости и свободного формирования регенерата костного мозга, наибо­лее предпочтительным можно считать накостный остеосинтез. В нашем исследовании его доля со­ставила 90% от всех наблюдений.

Анализ особенностей хода операции на этапе клинического внедрения разработанного способа показал важность тщательного предоперационно­го планирования. Основными факторами, влияю­щими на выбор хирургического доступа к повреж­денной кости, являются наличие и характер сме­щения отломков, присутствие фиксирующей их металлоконструкции, ее состояние и степень ста­бильности фиксации.

При ложных суставах, сформировавшихся в условиях накостного остеосинтеза, наличие про­дольного послеоперационного рубца уже изна­чально предопределяет кожный разрез и глав­ным для выбора тактики операции становится со­стояние пластины, а также стабильность фикса­ции ею отломков. При переломе пластины доступ осуществляется в пределах кожного рубца, уда­ляется металлоконструкция и производится при­стеночная кортикотомия по краю костного ложа пластины (рис. 2, а). После эндостальной декор­тикации и комбинированной пластики внутрикостного дефекта выполняется реостеосинтез новой пластиной (рис. 2, б).

В случаях отсутствия фиксирующей металло­конструкции доступ может быть минимальным и зависит от глубины раны: он должен обеспечить возможность внутрикостных манипуляций инст­рументами под углом 30~45° к оси кости. После выполнения пристеночной кортикотомии прямое узкое долото с таким же углом изгиба рабочей час­ти позволяет свободно выполнить эндостальную декортикацию отломков и вскрыть костномозговой канал. Накостный остеосинтез в этих случаях мо­жет быть произведен по малоинвазивной техноло­гии — через небольшой дополнительный разрез с транскутанной фиксацией отломков винтами к подкожно введенной LCP пластине.