3. Пластика ложных суставов

Клинический пример. Боль­ная Г., 54 лет, оперирована по поводу гипертрофического ложного сустава большеберцовой кости. Применена малоинвазивная техно­логия транскортикальной комбини­рованной пластики с накостным остеосинтезом. Уже в ближайшем послеоперационном периоде, поми­мо стабильной фиксации отломков, отмечался хороший косметический эффект операции. Восстановление непрерывности поврежденной кос­ти достигнуто через 3 мес (рис. 3).

При выполнении хирургичес­ких вмешательств нами обнару­жено, что нестабильность фик­сации отломков неповрежденной накостной металлоконструкци­ей, обусловленная миграцией или переломом винтов, как пра­вило, развивается с одного из концов пластины. Поэтому пос­ле вмешательства в области ложного сустава по разработан­ному способу восстановление стабильности фиксации возмож­но за счет транскутанного уда­ления мигрировавших винтов и рефиксации сместившегося конца пластины новыми винтами. При правильно выполненном предыдущем остеосинтезе по поводу перелома прижатие пластины к кости приводит к точной репозиции отломков. В результате выполнение операции также возмож­но из минимально инвазивного доступа, что сни­жает ее травматичность и продолжительность.

Ложные суставы в условиях интрамедуллярной фиксации отломков имеют свои особенности. Остеосинтез массивными штифтами при посттрав­матическом нарушении костной регенерации пре­имущественно характеризуется формированием ротационной нестабильности отломков. Ее устра­нение возможно только с использованием более толстого штифта с дополнительным рассверлива­нием костномозгового канала. В связи с этим более предпочтительным, по нашему мнению, становит­ся остеосинтез накостной пластиной. Оптимизация регенераторных процессов в области ложного сус­тава в этом случае заключается в освобождении костномозгового канала для свободного формиро­вания регенерата костного мозга и выполнении транскортикальной комбинированной пластики через мини-доступ с последующим малоинвазивным накостным остеосинтезом пластиной LCP.

Появление подвижности отломков при форми­ровании ложного сустава в условиях остеосинтеза штифтом с блокированием может быть вызвано пе­реломом блокирующих винтов (рис. 4, а), что также является показанием к выполнению операции че­рез ограниченный доступ. Цель эндостальной де­кортикации через окончатый доступ в кортикальной пластинке по разработанному способу остается прежней — уменьшение толщины склерозирован-ных костных масс отломков для ускорения их пе­рестройки при сращении перелома, но в данном слу­чае визуально определяется расширение простран­ства вокруг штифта. Восстановление стабильности костных отломков на имеющемся в костномозговом канале штифте хорошо достигается за счет удале­ния и перепроведения только блокирующих винтов (рис. 4, б). В результате сращение отломков может быть получено уже к 2 мес после транскортикаль­ной комбинированной пластики (рис. 4, в).

Перелом любой интрамедуллярно фиксирую­щей отломки конструкции является противопока­занием к выполнению разработанной операции, поскольку для удаления фрагментов штифта тре­буется мобилизация отломков.

Особенности применения разработанного спо­соба лечения ложных суставов, сформировавших­ся на фоне фиксации поврежденной кости чрескостным аппаратом, определяются индивидуаль­ной переносимостью аппарата больными и нали­чием/отсутствием стойкой воспалительной реак­ции тканей вокруг спиц или стержней конструк­ции. Если аппарат переносится больным хорошо, вмешательство на ложном суставе может быть вы­полнено через миниинвазивный доступ с перепро­ведением спиц аппарата с целью восстановления стабильности фиксации отломков. Плохая перено­симость аппарата является показанием к его де­монтажу. Транскортикальная комбинированная пластика ложного сустава через мини-доступ с ис­пользованием малоинвазивной технологии накос­тного остеосинтеза пластиной LCP производится отсроченно, после заживления спицевых ран.